脊柱损伤颈椎损伤伴多处肋骨骨折的患者护理计划毕业设计表.doc

PAGE 1 护 理 学 院 毕 业 设 计 题 目：脊柱损伤、颈椎损伤伴多处肋骨骨折的患者护理 姓 名： 专 业： 护 理 学 号： 班 级： 指导老师： 日 期： 2015、9-2015、12 二零一六年三月制  学生 姓名 专 业 护理 学 号 性 别 班 级 毕业设 计时间 电 话 QQ号 指导 老师 毕业设计题目 脊柱损伤、颈椎损伤伴多处肋骨骨折的患者护理计划 患者 基本情况 姓名 性别 年龄 职业 民族 婚姻 文化程度 倪xx 男 54 工人 汉 已婚 小学 家庭住址 湖南省湘乡市xxx 案 例 陈 述 患者因车祸外伤后全身多处疼痛不适入住SICU 患者坐车时发生车祸，当时感颈部、胸部、腰部疼痛。伴气促不适，立即送往当地医院，完善CT检查后，因病情较重，联系我院，入手术室急诊手术（左侧胸腔闭式引流术）治疗。后于2015年6月25日16：43分转入我院脊柱外科 转入情况：T：36·8°C P:100次∕分 R：24次∕分 BP:130∕90mmHg患者神志清楚，双下肢肌力V级，诉颈部、胸部、腰部疼痛不适，左侧胸腔闭式引流管通畅，引流出少量血性液体，导尿管引流通畅，尿色清，右股静脉留置一深静脉置管。双侧瞳孔等大等圆。3mm，对光反射灵敏，颈软，胸廓挤压征阴性，双侧呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿罗音，心率100次每分，胸部膨隆，腹肌稍紧张，无明显压痛，反跳痛，肠鸣音弱，约1~2次每分。 既往史：多年前行左肩胛骨手术。入院检查：超敏C反应蛋白【ohsCRP】，54.20mg∕L，电解质常规测定：钠[Na],134.9mmol∕L;红细胞沉降率测定【ESR】：血沉，89mm∕h；血常规（五分群）血红蛋白【HGB】,100.0g∕L ,红细胞计数【RBC】，3.53*10^12∕L；患者贫血，低钠血症，予以积极补充钠盐，CRP及ESR升高考虑与应激及肺部情况有关。颈椎正侧位，张口位片示：枢椎骨折，颈椎CT示：枢椎齿状突基底部骨折，寰枢关节半脱位，C4骨折。头部及胸部CT：左侧颧弓骨折，左第2-8、10肋骨骨折，双肺挫伤，双侧胸腔积液，左侧胸壁积气较前好转，T11椎体骨折，考虑小叶中心型肺气肿。肝肾功能+E4A：钠【Na】，133.7mmol∕L,氯【Cl】，95.0mmol∕L；血常规（五分群）；红细胞压积【HCT】，30.6%，血红蛋白【HGB】，106.0g∕L。 目前诊断：1、C2、4椎体骨挫伤，枢椎骨折，寰枢关节半脱位，颈椎退变。2、T11及L1压缩性骨折。3、L4∕5椎间盘变性并轻微膨出。4、左侧多发肋骨骨折，左侧气胸、左肺挫伤、左侧腔积液、左侧胸腔闭式引流术后。5、左侧颧弓骨折、左枕部皮下积气。6、轻度贫血。7、低钠、低氯血症。 主要 健康 问题 疼痛 气体交换受损 窒息 下肢深静脉血栓 压疮 便秘 焦虑 护 理 计 划 健 康 问 题 护 理 目 标 护 理 措 施 疼痛 患者主诉疼痛减轻，无痛苦面色，无病痛呻吟声。 1、环境和体位：保持室内环境安静、舒适，空气洁净及合适的温湿度；绝对卧床休息胸带固定，颈部制动，注意随时保持头、颈、肩在同一轴线上； 2.心理护理：尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。护士不能以自己的体验来评判病人的感受。解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。通过参加有兴趣的活动，看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。做好家属的工作，争取家属的支持和配合。 3.用药护理：遵医嘱给予七叶皂、复方氯化钠，止痛等对症治疗。 4.理疗护理：给予微波理疗，每日两次，每次20分钟，促进外伤伤口愈合。 气体交换受损 一周内患者PaO2＞60mmHg；PaCO2＜50mmHg 、患者呼吸困难缓解。 1.病情观察：观察病人咳嗽、咳痰、呼吸困难进行性加重的程度、全身症状、体征和并发症情况；监测动脉血气分析； 2.用药护理：遵医嘱给予抗炎、止咳、祛痰、平喘等药物，观察疗效和副作用； 3.呼吸肌功