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精品文档 精品文档 PAGE PAGE3 精品文档 PAGE 传染病流行病学调查表 1、一般情况： 姓名：  年龄：  性别：  职业： 家庭住址及电话： 单位住址及电话： 就诊经过 就诊单位 就诊主要 原因或体征 就诊时间 处理方法 效果或转归 2、临床症状 神志清楚：（  1）是  （2）否 发热： （1）有 （2）无 皮肤粘膜：（1）出疹 （2）黄染 （3）结痂 （4）出血 （5）完好 淋巴结： 呼吸系统症状： 咳嗽：（1）有 （2）无 咳痰：（1）有 （2）无 咯血：（1）有 （2）无 流涕：（1）有 （2）无 呼吸困难：（1）不能平卧（2）需要呼吸机（3）正常 消化系统症状： 腹痛：（1）有 （2）无 腹痛部位： 排便能缓解：（1）是（2）否 腹泻：（1）是（2）否 大便性状：1）稀水样便 （2）脓血样便 （3）粘液便 （4）成形便 一天大便次数： 呕吐：（1）有 （2）无 呕吐内容物： 呕吐方式：（1）喷射状（2）其他 腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系： 泌尿系统症状： 肉眼血尿：（1）有 （2）无 少尿或无尿：（1）有 （2）无 肾区疼痛：（1）有 （2）无 全身浮肿：（1）有 （2）无 神经系统症状和体征： 头痛：（1）有 （2）无 体征： 临床医生诊断： 3、实验室检测： 血常规：红细胞  ，白细胞  ，中性粒  ，淋巴  ； 血小板 尿常规： 血生