各种检查项目相应内容.pdfVIP

医疗质量各项检查项目相应内容 一、门诊病历 1．收住院的门诊病历必须及时完成。 2 ．门诊病历封面药物过敏史填写完整；病历记录医师签全名。 3 ．主诉内容完整、确切。 4 ．初诊病历病史要求与主诉相关、 能反映本次患病起始、 演变、主要症状、 诊疗经过及疗效，有必要的鉴别诊断资料。 5 ．复诊要求重点记录经过治疗后的病情变化及治疗效果，未确诊病历出现 新的症状体征及鉴别诊断资料的补充。 6 ．体检内容按规定要求书写。 7 ．三次不能确诊，应请上级医师会诊，并注明会诊意见。 8 ．在门诊施行的特殊检查（治疗） 、手术患者应有签署知情同意书与相应 操作、手术记录。 9 ．各项治疗措施应合理、正确、及时。 二、医技检查申请单、报告单书写质量 1．检查申请单书写合格（包括内容规范、完整，检查项目与目的一致，符 合检查适应症）。 2 ．检查报告严格按时出报告。 3 ．报告单书写符合专业规范，内容准确、完整，有上级医师审核。 三、核心制度管理 1.首诊医生应有高度责任感， 热情接待患者， 不得拒绝诊