冠心病规范化诊疗的现代观点.pptVIP

2021/3/14 急性心肌梗塞的治疗 阿托品 有症状的窦缓（〈50bpm） 房室结水平的房室传导阻滞或室性停搏 严重窦缓伴溶栓治疗相关的低血压 小剂量阿托品偶可使心率减慢 用法:0.5mg－2mg,使心率达到60 bpm 缓慢性心律失常和传导阻滞 2021/3/14 急性心肌梗塞的治疗 临时起搏器适应症: ①心脏停搏 ②严重窦缓伴低血压或二度一型AVB阿托品无效 ③新出现或原有的双束支阻滞（交替性束支阻滞或RBBB伴左前分支或左后分支阻滞） ④高度房室传导阻滞 2021/3/14 急性心肌梗塞的治疗 缺血是导致左心衰竭的主要因素 适量利尿 硝酸甘油是首选药物 尽早口服ACEI 肺水肿合并严重高血压时是静脉滴注硝普钠的最佳适应症 洋地黄制剂在AMI发病24h内不主张使用,但在合并快速房颤时可应用 急性肺水肿伴严重低氧血症者可行人工机械通气治疗 急性左心衰 2021/3/14 急性心肌梗塞的治疗 右室梗塞: ●早期维持右心室前负荷,降低后负荷 　增加心室收缩力,力争早期再灌注 ●避免使用扩血管药物及利尿剂 ●积极扩容（2500-4000ml/日） ●若血压不回升，应用升压药物 ●伴有左心功能不全时，可给予ACEI和动脉扩张剂如硝普钠 2021/3/14 急性心肌梗塞的治疗 ●常规药物治疗下的病死率高达80－90% ●50%在休克开始10小时内死亡 ●在升压药物基础上应用扩血管药物,对严重患者的病死率影响不大 ●IABP可使病情暂时稳定,但无根本性改善 ●在IABP支持下行血管重建，可使病死率降至50%以下。 心源性休克 2021/3/14 急性心肌梗塞的治疗 诊断标准 ①收缩压?90mmHg 血压较基数下降80mmHg持续30分钟 ②躁动 神志淡漠 四肢冰凉 发绀出汗 ③尿量?20ml/h 排除由疼痛心律失常低血容量 或右室梗塞所致低血压 心源性休克 2021/3/14 急性心肌梗塞的治疗 介 入 治 疗 2021/3/14 急性心肌梗塞的治疗 ※随机试验表明:PCI优于溶栓治疗 ※明显降低再梗发生率和远期重建率 注意:①就诊后60－90分钟PTCA能力 　　　②稳定的临床成功率（90%以上） 急诊CABG率（〈5%） 死亡率（〈12%） 　　　③长期结果有待与进一步评估 直接PCI术 适应症:ST段抬高的AMI或新近的 或怀疑新近的LBBB者 2021/3/14 急性心肌梗塞的治疗 择期PCI术 适应症:①梗塞后心绞痛 ②存活心肌缺血的客观依据 ③左心收缩功能障碍 ④严重的冠脉病变 2021/3/14 急性心肌梗塞的治疗 溶栓失败后 PCI术 1 即刻PTCA 2 数小时到数天 3 延迟PTCA 2021/3/14 急性心肌梗死的介入治疗 2021/3/14 急性心肌梗塞的治疗 外科治疗的时机及对策 1 急性二尖瓣关闭不全 　 ※乳头肌断裂 ※尽早手术 ※手术死亡率高 （国外报道27%~55%） 但较内科保守治疗 有积极意义上的改善 2021/3/14 急性心肌梗塞的治疗 ※IABP支持下急诊手术 ※如冠脉多支病变 　行CABG 外科治疗的时机及对策 2 室间隔缺损 2021/3/14 急性心肌梗塞的治疗 唯一补救措施: 急诊手术 并行CABG 直接缝合或补片 外科治疗的时机及对策 3 游离壁破裂 2021/3/14 急性心肌梗塞的治疗 难治性心衰 室性心动过速 预后较差 应予手术 外科治疗的时机及对策 4 室壁瘤 2021/3/14 急性心肌梗塞的治疗 治疗宗旨 保护和维持心肌功能 挽救濒死心肌 防止梗死扩大 缩小梗死范围 处理并发症 防止猝死 安全渡过急性期 延长预期寿命 2021/3/14 急性心肌梗塞的治疗 院外治疗 自救方针 对 的认知能力 AMI 停止任何主动活动和运动 舌下含服硝酸甘油 呼叫救护 ① ② ③ 2021/3/14 急性心肌梗塞的治疗 急诊接诊及诊治程序 快速作出临床评价 病史 心电图 性别 年龄 梗死史 糖尿病 肺部罗音 血压 前壁梗 窦速 房颤 溶栓评价? 急诊介入? 检体 2021/3/14 急性心肌梗塞的治疗 缺血性胸痛 10分钟内完成 鉴别诊断并迅速开始治疗 嚼服阿司匹林300mg 测心肌酶 评价18导联心电图 ST段抬高或新发 左束支传导阻滞 评价溶栓禁忌症 正常或非特征性心