鉴别诊断急性胸痛的诊断和处理.pptVIP

2021/3/14 * 病因与机制: 80%以上主动脉夹层的患者有高血压,但不是血压的高度而是血压波动的幅度与主动脉夹层分离有关 正常成人的主动脉壁耐受力颇强,使壁内裂开需500mmHg以上,因此造成夹层裂开的先决条件是动脉壁缺陷,尤其是中层的缺陷 2021/3/14 * 病理分型: I型 夹层起自升主动脉并延伸至降主动脉 A II型 夹层局限于升主动脉 A III型 夹层起自降主动脉并向远端延伸 B 2021/3/14 * 临床表现: 50-70岁患者,男/女 = 3/1 （一）疼痛: 夹层分离突然发生时85%患者突感疼痛,73%患者胸痛,A型多在前胸,B型多在背部、腹部,疼痛剧烈难以忍受,起病后骤达高峰,呈刀割样或撕裂样 2021/3/14 * （二）高血压: B型患者70%有高血压。因剧痛而有休克外貌,焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速,但血压常不低或增高,如外膜破裂出血则血压降低 2021/3/14 * (三)?? 心血管症状 （1）??主动脉瓣关闭不全:主动脉瓣区舒张期吹 风样杂音,脉压增宽,可有心力衰竭 (2)??脉搏改变:一侧脉搏减弱或消失,见于颈、 肱、股动脉 (3)??胸锁关节或在胸骨上窝可触到搏动性包块 (4)??可有心包摩擦音,破入心包引起心包填塞 （5）胸腔积液:夹层破入胸膜腔 2021/3/14 * （四）神经症状: 主动脉夹层延伸到主动脉分支颈动脉或肋间动脉,可造成脑或脊髓缺血,引起偏瘫、昏迷、截瘫、麻木、视力和二便障碍 （五）压迫症状: 主动脉夹层压迫腹腔动脉,肠系膜动脉可引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑便等还可出现霍纳氏综合症,上腔静脉综合症、血尿、尿闭 2021/3/14 * 辅助检查: （一）心电图: 左室肥大、非特异性ST-T改变,病变累及冠脉时可出现急性缺血或心梗改变 2021/3/14 * （二）X线: 上纵隔或主动脉弓影增大,外形不规则,主动脉壁明显增厚（正常2-3mm）到10mm时提示主动脉夹层分离可能性,若超过10mm则肯定本病 CT可显示病变的主动脉扩张,钙化的内膜向中央移位提示主动脉夹层,向外移位提示单纯动脉瘤 2021/3/14 * （三）超声心动图: 对诊断升主动脉夹层分离有重要意义。可出现主动脉夹层分离的内膜片呈内膜摆动征和主动脉真假双腔 2021/3/14 * （四）MRI: 能直接显示主动脉夹层的真假腔,显示内膜撕裂的位置和剥离的内膜片或血栓,能确定夹层的范围和分型及与分支的关系 （五）DSA: 数字减影血管造影,对B型主动脉夹层分离的诊断较明确,可发现夹层的位置、范围 2021/3/14 * 诊断: 急起剧烈胸痛、血压高、突发主动脉瓣关闭不全,两侧脉搏不等或触及搏动性肿块应考虑此症,可进行一系列检查确诊 2021/3/14 * 预后: 多数病例在起病数小时至数天内死亡,头24小时内每小时死亡率为1-2% 按首诊时间分为急慢性: 2周内来诊者为急性,如未治疗65-73%将于2周内死亡, 2周以上来诊者为慢性,预后较好 2021/3/14 * 治疗: 一旦疑似或诊为本病,马上住院、监测 治疗目标: 减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度和外周动脉压,控制收缩压在100-120mmHg,心率在60-75次/分 2021/3/14 * （一）紧急治疗: （1） 止痛:吗啡 （2） 补充血容量 （3） 降压:合并高血压者 硝普钠静点2.5-5mg/min, 艾斯洛尔、美托洛尔、阿替洛尔, 使收缩压110mmHg或足以维持尿量30ml/h。 血压不高者可静脉给普萘洛尔1mg/4-6h或口 服20mg/6h, 血压下降后疼痛明显减轻或消失 是夹层分离停止扩展的临床指征。 2021/3/14 * （二）巩固治疗: 缓慢发展的远端主动脉夹层,可继续内科治疗,保持收缩压在100-120mmHg,可加服开博通25-50mg 3次/日 2021/3/14 * 气 胸 2021/3/14 * 定义: 当胸膜因病变或外伤破裂时,胸膜腔与大气沟通,气流进入胸腔,形成胸膜腔积气,称为气胸（Pneumothorax） 2021/3/14 * 病史及分类: （一）人工气胸 （二）创伤性气胸 （三）自发性气胸,分两型: 1.原发性气胸