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曳引驱动电梯 年度自检报告 使用单位名称： 设备代码： 设备类别：曳引与强制驱动电梯 设备使用地点： 自检日期: 说明 1、 本报告格式适用于曳引与强制驱动电梯定期检验前的自检。 2、 检验依据 GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》及 1号修改单、TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》及 第1号修改单、第2号修改单。 3、 “自检结果”和“审查结果”栏中须填写“合格或”、“不合格或X”和“无 此项或/ ”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时 填写实测中的最小（大）值。 4、 检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、 检验条件应符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与 强制驱动电梯》的规定。 6、 本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 7、 本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整， 如作修改，修改处应有修改人员的签章和日期。 本报告复印无效。 9、本报告一式两份，由特种设备检验机构和使用单位分别保存。 基本情况和技术参数 设备品种 □曳引驱动乘客电梯 型号  □曳引驱动载货电梯 □强制驱动载货电梯 产口口编号 制造日期 年 月曰 制造单位名称 维护保养单位 名称 使用单位代码 使用登记证编号 改造日期 单位内编号 改造单位名称 额定载重量 kg 安全管理人员 司机（如果有） 额定速度 m/s 层站门数 层 站 门 层站情况 下端站 基站 上端站 没有层门的层站 （必要时） 有层门但未使用的 （必要时） 控制方式 （□集选□并联□信号□梯群□按钮□手柄）控制 自检结论 该电梯按照TSG T5002-2017 《电梯维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况 良好，各项目符合TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电 梯》及一、二号修改单的规定和电梯使用维护说明书的要求，自检合格。 备注： 检验人员： 审核人员： 批准： 使用单位（盖章） 维保单位（盖章） 年 月 日 年 月 日  自检项目与结果 序 号 自检项目、内容与要求 自检结果 1 (1)使用登记资料，内容与实物相符 (2)安全技术档案，至少包括制造、安装以及监督定期检验 2 报告、 日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、应 急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好。 3 1、 使 (3)以岗位责任为核心的电梯运行管理规章制度， 包括事故 技术 用 与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等 4 资料 资 (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同 料 安全管理人员的特种设备作业人员证 5 (5) 电梯司机(仅对于医院提供患者使用的电梯、直接 用于旅游观光的速度大于 s的乘客电梯，以及采用 司机操作的电梯) 6 2 机 房 (机 (1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。 如采用梯子作为通道时，必须符合以下条件：①通往机房 或者机器设备区间的通道不应当咼出楼梯所到平面 4m ② 楼面咼： 梯子咼： m m 通道 梯子必须固疋在通道上而不能被移动； ③梯子咼度超过时， 其与水平方向的夹角应当在 65°?75°之间，并不易滑动 或者翻转；④靠近梯子顶端应当设置把手 夹角： o 7 器 和通 道门 (2)通道应当设置永久性电气照明 设 ⑶ 机房通道门的宽度应当不小于，高度应当不小于，并且 门宽： m 8 备 门不得向房内开启。门上应当装有带钥匙的锁，并且可以 间) 从机房内不用钥匙打开。 门外侧有下述或者似警示标志 “电 门高： m 及 相 关 梯机器-危险，未经允许禁止入内” 9 照明 插座 (1)机房应当设置永久性电气照明；在机房内靠近入口(或 多个入口)处的适当高度应当设有一个开关， 控制机房(机 器设备间)照明 10 设 备 主 开 关 (2)主开关不得切断轿厢照明和通风、机房(机器设备间) 照明和电源插座、轿顶与底坑的电源插座、电梯井道照明、 报警装置的供电电路  序 号 自检项目、内容与要求 自检结果 11 （2）驱动主机工作时无异常噪声和振动 12 （3）曳引轮轮槽不得有缺损或者不正常磨损； 如果轮槽的磨 损可能影响曳引能力时，进行曳引能力验证试验 13 （4）制动器动作灵活，制动时制动闸瓦 （制动钳）紧密、均匀 地贴合在制动轮（制动盘）上，电梯运行时制动闸瓦 （制动 钳）与制动轮（制动盘）不发生摩擦，制动闸瓦（制动钳）以及 制动轮（制动盘）工作面上没有油污 14 ①对于可拆卸盘车手轮，设有一个电气安全装 置，最迟在盘车手轮装上电梯驱动主机时动作 15 驱动 主机 （5） 手动紧 ②松闸扳手涂成红色，盘车手轮是无辐条的并且 涂成黄色，可