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进入有限空间危险作业审批表 编号 　 作业单位 　 所属单位 　 设施名称 　 主要危险因素 　 作业内容 　 填报人员 　 作业人员 　 监护人员 　 采样 分析 数据 检测项目 氧含量 可燃气体浓度 有毒有害气体或粉尘浓度 检测人员 　 　 　 　 　 　 　 检测结果 　 　 　 　 　 　 检测时间 　 作业开工 时 间 年　　月　　日　　时 分 序号 主要安全措施 确认安全措施符合要求（签名） 作业监护人员 施工负责人 作业单位安全员 1 作业人员作业安全教育 　 　 　 2 连续测定的仪器和人员 　 　 　 3 测定用仪器准确可靠性 　 　 　 4 呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具 　 　 　 5 通风排气情况 　 　 　 6 氧气浓度、有害气体检测结果 　 　 　 7 照明设施 　 　 　 8 个人防护用品及防毒用具 　 　 　 9 通风设备 　 　 　 10 其它补充措施： 　 　 　 施工负责人意见： 安全部门负责人意见： 　 　 　 　 签名： 时间： 签名： 时间： 作业完工 现场完工负责人签名： 确认人和完工时间 年　　月　　日　　时 分