脑疝护理常规.docVIP

脑疝的护理常规 【概述】正常颅腔某一分腔有占位性病变时， 该分腔的压力比邻近分腔的压力高， 脑组织从高压区向低压区移位， 被挤到附近的生理孔道或非生理孔道， 使部分脑组织、神经及血管受压， 脑脊液循环发生障碍而产生相应的症状群，称为脑疝。脑疝是由于急剧的颅压增高造成的，在做出脑疝诊断的同时应按颅压增高的处理原则快速静脉输注高渗降颅压药物，以缓解病情，争取时间。当确诊后，根据病情迅速完成开颅术前准备，尽快手术去除病因，如清除颅血肿或切除脑肿瘤等。 【临床表现】1.脑疝小脑幕切迹疝（1） 颅压增高的症状：表现为剧烈头痛及频繁呕吐，其程度较在脑疝前更形加剧，并有烦躁不安。(2）意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失。(3)瞳孔改变：两侧瞳孔不等大，初起时病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝，以后病侧瞳孔逐渐散大，略不规则，直接及间接光反应消失，但对侧瞳孔仍可正常，这是由于患侧动眼神经受到压迫牵拉之故。此外，患侧还可有眼睑下垂、眼球外斜等。如脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大，光反应消失，这是脑干动眼神经核受压致功能失常所弓起。(4)运动障碍：大多发生于瞳孔散大侧的对侧，表现为肢体的自主活动减少或消失。脑疝的继续发展使症状波及双侧，引起四肢肌力减退或间歇性地出现头颈后仰，四肢挺直，躯背过伸，呈角弓反状，称为去大脑强直，是脑干严重受损的特征性表现。(5)生命体征的紊乱：表现为血压、脉搏、呼吸、体温的改变。严重时血压忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有时面色潮红、大汗淋漓，有时转为苍白、汗闭，体温可高达41℃以上，也可低至35℃以下而不升，最后呼吸停止，终于血压下降、心脏停搏而死亡。 2.脑疝枕骨大孔疝：病人常只有剧烈头痛，反复呕吐，生命体征紊乱和颈项强直、疼痛，意识改变出现较晚，没有瞳孔的改变而呼吸骤停发生较早。 3.脑疝大脑镰下疝：引起病侧大脑半球侧面受压部的脑组织软化坏死，出现对侧下肢轻瘫，排尿障碍等症状。 【治疗原则】1.脑室外引流术：可在短期有效地降低颅压，暂时缓解病情,对有脑积水的病例效果特别显著。 2.减压术：小脑幕切迹疝时可作颈肌下减压术，枕骨大孔疝时可作枕下减压术。这种减压术常造成脑组织的大量膨出，对脑的功能损害较大，故非迫不得已不宜采用。 3.脑脊液分流术：适用于有脑积水的病例，根据具体情况及条件可选用：①脑室脑池分流术。②脑室腹腔分流术。③脑室心房分流术等。 4.减压术：在开颅术中遇到脑组织大量膨出，无法关闭脑腔时，不得不作部分脑叶切除以达到减压目的。 【评估要点】⒈密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅压增高：脑疝是颅压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅压过高即可引起脑疝。颅高压的临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。 ⒉意识观察：评估GLS意识障碍指数及反应程度；意识变化是脑疝出现之前的重要表现。? ⒊瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属于脑疝中晚期。 ⒋生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。 【护理诊断】病史及临床体征 注意询问是否有颅压增高症的病史或由慢性脑疝转为急性脑疝的诱因。颅压增高征患者神志突然昏迷或出现瞳孔不等大，应考虑为 脑疝。颅压增高病人呼吸突然停止或腰椎穿刺后出现危象，应考虑可能为枕骨大孔疝。 诊断 小脑幕切迹疝的瞳孔改变应注意下列各种情况： 1. 病人是否应用过散瞳或缩瞳剂，是否有 白障等疾病。 2. 脑疝病人如两侧瞳孔均已散大，不仅检查瞳孔，尚可检查两眼提睑肌肌力是否有差异，肌力降低的一侧，往往提示为动眼神经首先受累的一侧，常为病变侧。 3. 脑疝病人两侧瞳孔散大，如经脱水剂治疗和改善脑缺氧后，瞳孔改变为一侧缩小，一侧仍散大，则散大侧常为动眼神经受损侧，可提示为病变侧。 4. 脑疝病人，如瞳孔不等大，假使瞳孔较大侧光反应灵敏，眼外肌无麻痹现象，而瞳孔较小侧提睑肌力低，这种情况往往提示瞳孔较小侧为病侧。这是由于病侧动眼神经的副交感神经纤维受刺激而引起的改变。 5. 腰椎穿刺 脑疝病人一般禁止腰椎穿刺。即使有时腰椎穿刺所测椎管压力不高，也并不能代表颅压力，由于小脑扁桃体疝可以梗阻颅及椎管的脑脊液循环。 6. CT小脑幕切迹疝时可见基底池（鞍上池）、环池、四叠体池变形或消失。下疝时可见中线明显不对称和移位。 7. MRI：可观察脑疝时脑池的变形、消失情况，直接观察到脑结构如钩回、海马旁回、间脑、脑干及小脑扁桃体。 【护理措施】⒈急救护理⑴立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。⑵协助做好手术准备：