1例住院患者发生导管滑脱事件(知识参考)[参照].pdfVIP

八西病区 1 例住院患者发生导管滑脱事件 科室讨论分析与整改 时间： 2017 年 1 月 22 日 17:30 地点：八西学习室 参加人员： 主持： *** 护士长 讨论主题： ** 床 **** 导管滑脱事件 一、事情经过 : 患者*** ，男，75 岁，住院号 **8888 ，诊断：贲门恶性肿瘤。 2017-1-21 7:30 自感吸氧管戴着不适，试着拿下吸氧管时误将胃肠减压管和十二指肠营养管拔 除，当时值班医生正好步入病房， 未来得及制止， 值班护士当时在隔壁房间测量 血压未能及时发现， 发现后及时到了患者身边， 再次向患者和护工讲解了导管的 重要性。 二、讨论： （护士长）：昨日我科发生一起导管滑脱事件， 以上是事件经过， 今天我们组 织全科护理人员就该例不良事件进行分析讨论， 从而找出护理工作中存在的不足 之处，并提出相关的防范措施， 避免再次发生导管滑脱事件， 下面请大家认真思 考后分别发言。 ** 值班护士：针对此事件我是第一当事人， 作为值班护士未能及时巡视病人， 做好管道的宣教， 没能及时制止患者拔除导管， 未认真仔细的做好交接班， 有一 定责任，从这件事情上让我吸取了教训， 整改措施： 以后交接班时做好管道的固 定，并且对患者及家属要反复强调导管的重要性， 要仔细巡视病人情况， 杜绝此 类事件再次发生。 **** 责任护士：作为责任护士，未能担任起职责，应好好检讨。由于工作不 仔细，不严谨，过分放后给护工，对于导管相关知识的宣教不够到位，未能使病 人及家属充分认识管道的重要性， 从这件事情上应应深刻检讨， 要严格要求自己， 及时排查安全隐患， 不要过分的相信护工和病人家属， 及时做好管道宣教并跟踪 落实情况。踏踏实实做好本职工作，杜绝类似事件发生。 *** 护师： 针对于导管滑脱的事，主要还是我们工作不仔细，不够重视，总 以为有护工照顾，就放松警惕，过分相信护工，以后做事要认真，细心，不能相 信任何人，认真做好管道宣教后的落实情况，防止这种事情再发生。 知识学习 # 1 *** 护师：对于 ** 床的导管的滑脱，导管未及时固定是一方面的原因，正好 是清晨， 患者鼻翼处易出汗， 皮脂腺分泌而导致胶布的松脱， 因而会使患者感觉 不适去拔除管道， 所以我们要加强对患者及家属的宣教， 如是护工负责的， 一样 加强导管宣教，让她也应重视。 *** 护师：针对此次事件，我觉得还是我们平时导管宣教未到位，以为宣教 后护工能做到，过分相信护工，也没有再次宣教，就出现了这样的事件，当然病 室的环境也很重要，温湿度要适宜，空气不新鲜，温度过高，也会使病人烦躁不 安，感觉管道的不适，在以后的工作中，要仔细认真对待每一个病人，不能放过 一个小细节，要对自己及病人负责。 *** 护士：对于此次管道滑脱事件，我们的责任还是导管宣教不够，患者的 床头应有防导管滑脱的温馨提示， 在留置的前、 中、后期应反复的宣教管道的意 义和脱落的危害， 引起病人及家属的重视， 以后的工作中一定要注意认真、 仔细， 避免类似事件的发生。 **** 护士：关于 ** 床导管滑脱的事， 我们的责任就是宣教力度不够， 病房巡 视不及时， 没有及时发现， 在以后的工作中一定要注意加强工作的严谨性， 避免 类似事件的发生。 *** （护士长）：对于** 床*** 导管滑脱事件， 大家进行了认真的分析和