2型糖尿病患者随访服务记录表填写注意事项.docxVIP

2型糖尿病患者随访服务记录表 姓名:编号□□口-□□□□□ 姓名: 随访日期 时间用8位标示随访日期丿 量不同日 汪意事项 随访方式 1门诊2家庭3电话 口 每年提供至少 4次面对面随访、已门诊和家庭随访为主， 2017年不用电话随访 症 状 1无症状2多饮 3多食4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 □ / □ / □ / □ / □ /□ / □ / □ 其他 许多糖尿病患者临床上表现为无症状。部分乡镇医生每个病人都填多饮多尿等， 工作中应填写病人实际症状。 体 征 血压（mmHg） 存在疋冋血压又疋糖尿病人群 血压应该致 体重（kg） / 前面是现存体重 /目标体重 （体质指数在正常值范围后面建议体重和前面一样） 体质指数 / 18.50 低体重（营养不足） ，18.5-24 正常范围，24-28超重，28以上肥胖 足背动脉搏动 1未触及2触及 口 足背动脉搏动减弱是糖尿病引起的血管并发症，是足趾坏疽的前兆 其他 生 方 式 指 日吸烟量 / 支 建议坚决戒烟，填： 0/0 如吸烟填 前方吸烟量/0 日饮酒量 / 两 参照咼血压表格此处说明 运动 次/周 分钟/次 建议运动3?5次/周，30分钟/次，傍晚进行，步行、跳舞、慢跑、做操等有氧 运动为主。 次/周 分钟/次 主食（克/天） / 建议休息的病人每天吃主食 \（米,面，玉米，小米，养麦等\）250-300 克；轻体力劳 动者每天350-400克；重体力劳动者每天 450-550克. 心理调整 1良好2 般3差 口 J 遵医仃为 M良好2 般3差 口 辅 助 检 查 空腹血糖值 mmol/L 服药后 的空腹血糖值，血糖值小于 7.0说明控制良好。 其他检查* 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 服药依从性 1规律2间断3不服药口 按照实际填写，不服药的情况下选择不服药，用药情况栏需要填写指导用药 药物不良反应 1无2有 口 低血糖反应 1无2偶尔3频繁 口 2.8mmol/L，多数表现为无力、手抖、出冷汗、心悸、饥饿感以及烦躁不安、头 痛、头昏、视物模糊，有时定向力障碍、无欲状、嗜睡，严重时陷入昏迷或癫痫 发作。 此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症 口 控制满意意为血糖控制满意，无其他异常、控制不满意意为血糖控制不 满意，无其他异常 用 药 情 况 药物名称1 用法用量 每日 次 每次 mg 药物名称2 用法用量 每日 次 每次 mg 药物名称3 J 用法用量 每日 次 每次 mg 胰岛素 种类： 用法和用量： 转 ，诊 原因 机构及科别 下次随访日期 如血糖控制不满意需转诊或二次随访的，填写两周内的日期，不转诊的填写一季度日期 随访医生签名 填表说明 1．本表为 2 型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健 康档案的健康体检表。 2 2．体征：体质指数 =体重（ kg）/ 身高的平方（ m ），体重和体质指数斜线前填写目前情 况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。 如果是超重或是肥胖的患者， 要求每次随访时 测量体重并指导患者控制体重； 正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。 如有其他阳 性体征，请填写在“其他”一栏。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共 同制定下次随访目标。 日吸烟量： 斜线前填写目前吸烟量， 不吸烟填 “ 0 ”，吸烟者写出每天的吸烟量 “XX支”， 斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“xx支” 。 日饮酒量： 斜线前填写目前饮酒量， 不饮酒填“ 0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“XX两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“XX两” 。白酒1两相当 于葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“XX次/周，XX分钟/次” 。横线上填写 目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为 每天各餐的合计量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随 访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。 5．服药依从性： “规律”为按医嘱服药， “间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足， “不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药 物，何种不良反应。 7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。 9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格