超声科医疗质量评价标准体系与考核统一标准.doc

超声科医疗质量评价体系和考评标准 评价指标 评价关键点 评价方法 分值 一、科室管理（50分） 1、严格实施医疗卫生管理法律、法规和规章。 1、无非卫生技术人员从事检测活动。 使用非卫生技术人员从事检测活动，当月质控考评为零分。 2、全部在科室执业医师、技师均已注册。 有一名执业医师未注册，当月质控考评为零分。 3、执业医师、技师无超范围执业。 发觉一起执业医师超范围执业，当月质控考评为零分。 4、无虚假、违法医疗广告。 公布虚假、违法医疗广告，当月质控考评为零分。 5、试验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。 发觉这类情况，当月质控考评为零。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 1、科室制订有健全规章制度和各级各类职员岗位职责。关键包含传染病疫情汇报，急诊检验，标本接收和处理管理，预防院内感染制度，检验质量管理，仪器使用、校准及维护保养制度,试剂管理,危险品及废弃物管理,差错事故等级管理,教育培训制度,信息反馈制度,试验室安全管理,生物安全防护管理制度,检验汇报审核和发放,检验结果登记等。 科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。关键制度缺失不得分，少一条扣1分。 8分 2、本岗位工作人员熟知其工作职责和相关规章制度。关键是《中国执业医师法》、《中国传染病防治法》、《医疗事故处理条件》、《医疗工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》，和《医疗机构临床试验室管理措施》、《病原微生物试验室生物安全管理条例》、《医院感染管理措施》。 每个月随机抽查医护人员1～2名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。 4分 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 1、医务人员在临床检验活动中能遵照和其执业活动相关关键法律、法规、规章、规范和常规。 发觉医护人员未能遵照医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，酌情扣分。 7分 4、制订本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 1、制订有本科室突发事件应急预案。 无对应预案不得分。 6分 2、有和相关部门或上级主管部门联络渠道。 无联络渠道酌情扣分。 4分 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施方法。 无科室梯队建设目标、制度、和实施方法酌情扣分。 3分 2、科室有专业技术人员继续教育培训计划和实施目标。 无科室继续教育培训目标和实施目标酌情扣分。 4分 3、每十二个月对本科室专业技术人员专科技术、科研、继续教育进行考评。 未进行考评不得分。 4分 6、学科带头人专业技术水平领先。 1、学科带头人含有负担省级以上（含省级）继续教育项目或科研能力。 未达成要求要求酌情扣分。 5分 2、科主任/学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织任委员以上职务。 未达成要求要求酌情扣分。 5分 二、患者服务和患者安全（50分） 1、医疗服务可及性和连贯性。 1、应尽力使患者从检验前、诊疗过程、取汇报含有连贯性。 服务步骤秩序混乱不得分。 4分 2、各项医疗活动均符正当律、法规、条例、部门规章和行业规范要求。 未按要求实施不得分。 4分 2、患者投诉和纠纷处理。 1、科室应建立投诉渠道，并有专员负责处理投诉纠纷，并有统计及整改意见。 科室未建立投诉渠道，无对应统计及整改意见不得分，统计或整改意见不完善酌情扣分。 8分 3、就诊环境管理。 1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全就医环境。 环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。 3分 2、保护患者隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 3分 4、严格实施查对制度，正确识别患者身份。 1、在各类诊疗活动中，必需严格实施查对制度，应最少同时使用姓名、性别、床号3种方法确定患者身份。 未实施查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。 8分 2、建立使用患者“腕带”作为标示，便于实施操作及其它诊疗活动时辨识病人及病人标本有效手段。 无识别标示不得分。 6分 5、主动汇报医疗安全（不良）事件，激励患者参与医疗安全活动。 1、医护人员应主动汇报医疗安全（不良）事件。 未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。 5分 2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家眷提供相关健康知识教育，帮助患者对多种超声影像检验前期准备工作作出正确了解和选择。 未对患者及家眷提供对应健康教育视其情况酌情扣分。 6分 3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接收相关检验时 未进行该项目时酌情扣分。 3分 三、急诊检验质量控制和连续改善（100分） 1、加强急诊检验质量管理，不停提升急诊检验质量。 1、科室应设置相对独立急诊超声场所，医护人员相对固定，独立排班。 抽查医护人员排班表，视其情况酌情扣分。 12分