2.28遵义医学院附属医院急诊PCI知情文件（补充材料）.doc

遵义医学院附属医院知情文件 第 PAGE 2页 第 PAGE 1页 心内科冠状动脉（急诊）介入检查/治疗手术知情同意书 姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 临床诊断： 疾病介绍和治疗建议: 医师已告知我因 ，需要在局部麻醉下进行经桡动脉/股动脉入路， 跟进情况行如下手术： □冠状动脉造影； □冠状动脉介入治疗（PCI）； □光学相关断层扫描（OCT）； □临时起搏器安装术； □主动脉内球囊返博术； □ 周围血管造影； □肾动脉介入治疗； □颈动脉介入治疗； □其他； 血管造影是将特制的，有一定韧度且不透X线的导管，经周围血管送至靶血管（入冠状动脉）开口，推注造影剂，使靶血管显影；介入治疗是在血管造影基础上，对需要干预的血管进行球囊扩张，支架置入 以缓解严重狭窄或完全闭塞病变，改善缺血症状或预后。 手术目的： 1.明确或排除冠心病的诊断。 2.明确冠脉病变程度，指导下一步治疗。（行PCI或CABG或药物保守） 手术潜在风险和对策： 医生已告知介入手术为微创手术，总体较安全，创伤小，术后恢复较快;但仍然存在一定风险。疾病是否能够获得良好的健康效果取决于疾病本身的严重程度等多种因素。 术中术后可能发生的风险及医生对策： 1)麻醉及造影剂并发症。造影剂过敏，造影剂伤害。（严重者需要透析治疗）对过敏体质患者进行碘皮试 常规选等渗造影剂。 部分有轻度肾功能不全或潜在肾脏疾病患者可选用低渗造影剂。 2)术中损伤神经，邻近器官及相应的血管 冠脉痉挛·穿孔· 夹层 ·血栓· 气栓 引起的急性血管闭塞，造成急性心肌缺血或心肌梗死甚至猝死;医生需细致操作,据病情适当使用扩血管药物. 3)局部及全身感染:急性心力衰竭,休克;术前必须纠正已经存在的感染和心功能不全以降低风险。 4)出现，血肿，动脉静瘘， 假性动脉瘤，腹膜后血肿，大出血时需要输血治疗， 必要时外科手术等。 5)急性，亚急性，晚期支架内血栓；血栓支架晚期贴壁不良， 支架断裂，靶血管再狭窄等; 术后需规范抗血小板治疗。 6)心肌穿孔，血管穿孔，血管破裂及心包填塞;必要时需转外科急诊手术。 7)下肢静脉血栓，肺拴塞,术前使用抗栓药物可降低血栓事件风险。 8)严重心律失常(有室速,室颤,心室停,III°。房室传导阻滞，需要安装永久性起搏器及紧急电除颤等); 9)导管断裂，打结,介入机械的断裂需外科取出; 10)导管推送过程中可引起相关动脉痉挛损伤、闭塞甚至无脉症（经桡动脉通路）；导管推 送过程中动脉粥样硬化引起全身动脉栓塞（包括脑栓塞、肠系膜动脉栓塞等）; 11)桡动脉径路介入操作并发症：桡动脉闭塞、周围神经损伤、骨筋膜室综合征、气胸、血 胸、脑栓塞等； 12)因病情需要行主动脉球囊反搏治疗：因病情需要紧急外科手术，或急诊外科搭桥治疗。 13)因血管变异、病变复杂等因素，无法顺利完成造影／域支架置入，仍然需要收取耗材费 和相应的手术费： 14)抗凝、抗栓药物可引起严重的内脏出血，包括脑出血、消化道出血等全身出血风险； 15)除上述情况外，该诊疗技术尚有可能发生的其他不可预知的并发症； 16)高血压、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史可能增加以上风险。 17)放射线（X线）引起的机体损伤，包括急性损伤和慢性损伤，表现为皮肤损伤、机体抵抗 力下降，胃肠道损伤、造血细胞减少及各种肿瘤等。 患者知情选择： 我己知晓将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的 其它治疗方法荠且医生解答了关于我此次手术的相关问题：我理解我的手术需要多位医师共同进行：我井未得到手术百分之百成功的许诺。 若需置入支架，我选择：口国产支架口 进口支架： 其他高值耗材请医生根据病情选用。 患者签名： 亲属签名： 与患者关系; 日期： ． 年 月 日 时 分 医生陈述： 我已告知患者将要进行的手术方式，此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存 在的其它治疗方法并且解答了患者笑于此次手术的相关问题。 医生签名： 日期： 年 月 日 时 分