街道和社区养老机构调查表.docVIP

表 号：西计生调【2006] 1-1表 指标机关：西城区人口和计划生育委员会 批准机关：西城区统计局 批准文号：西统函【2006] 6号 执行期限：2007年3月底 北京“城市独生子女家庭社会保障”调查 街道和社区养老机构调查表 北京市西城区 街道办事处 街道办事处人口计生办负责同志： 您好。为了调查和掌握街道及社区的养老资源，请您协助我们填写这份调查 表。请您如实填写。相关数据以2006年最新统计为准。感谢您的大力协助。 北京城市独生子女社会保障调查组 2006年10月 填表人签字： 联系电话： A街道辖区人口及家庭基本情况（根据辖区最新统计数据填写） 人口总数 户数 0-14 岁 15-64 岁 65岁以上 B街道辖区的养老机构和资源 1.街道辖区养老院、护理院、福利院情况（含市属、区属和民营机构） 市属养老院、护理院、福利院区属养老院、护理院、福利院民办养老院、护理院、福利院养老院 护理院 福利院所养老院 所护理院所养老院 所护理院 市属养老院、 护理院、 福利院 区属养老院、 护理院、 福利院 民办养老院、护理院、福利院 养老院 护理院 福利院 所养老院 所护理院 所养老院 所护理院 所福利抚 所福利抚 （市属）收养人员状况（区属）收养人员状况（民办）收养人员状况 （市属）收养人员状况 （区属）收养人员状况 （民办）收养人员状况 设计收养人数 设计收养人数 人 设计收养人数实际收养人数 人 实际收养人数 人 设计收养人数 人 实际收养人数 其中：80岁以JL66-79 岁65岁以下人人人其中：80岁以上 其中： 80岁以JL 66-79 岁65岁以下 人人人 其中： 80岁以上 66-79 岁65岁以下 人人人 其中： 80岁以JL 66-79 岁65岁以下 人人人 健康生活自理 生活半自理 牛活不自理 人人人人 健康生活自理 生活半自理 牛活不自理 人人人人 健康生活自理 生活半自理 牛活不自理 人人人人 （市属）工作人员状况（区属）工作人员状况（民办）工作人员状况管理人员 医生护理人员 后勤人员 ft?他人员人人人人人管理人员 医生护理人员 后勤人员 貝他人员人人人人人管理人员 医生护理人员 后勤人员 ft?他人员人人人人人（市属）经费状况（区属）经费状况（民办）经费状况人均收费 政府拨款 社会赞助 业务收入 支出 （市属）工作人员状况 （区属）工作人员状况 （民办）工作人员状况 管理人员 医生护理人员 后勤人员 ft?他人员 人人人人人 管理人员 医生护理人员 后勤人员 貝他人员 人人人人人 管理人员 医生护理人员 后勤人员 ft?他人员 人人人人人 （市属）经费状况 （区属）经费状况 （民办）经费状况 人均收费 政府拨款 社会赞助 业务收入 支出 元/月 万元/年 万元/年 万元/年 万元/年 人均收费 政府拨款 社会赞助 业务收入 支出 元/月 万元/年 万元/年 万元/年 万元/年 人均收费 政府拨款 社会赞助 业务收入 支出 元/月 万元/年 万元/年 万元/年 万元/年 单位性质 房产 活动室 医务室 食堂 浴室 T半间 活动场地 市属 养老院 护理院 福利院 平米 产权： 1自有 2租用 平米 平米 平米 平米 平米 平米 区属 养老院 护理院 福利院 平米 产权： 1自有 2租用 平米 平米 平米 平米 平米 平米 民办 养老院 护理院 福利院 米 方??有用 平权自租 产1 2 平米 平米 平米 平米 平米 平米 C街道辖区托老所、日间照料室的资源 1 ?街道辖区托老所、日间照料室状况 托老所 所 日间照料室 个 收养人员状况 收养人员状况 设计收养人数 人 设计收养人数 人 实际收养人数 人其中： 实际收养人数 人其中： 日间托养 人 昼夜托养 人 日间托养 人 昼夜托养 人 80岁以上 人 66-79岁 人 65岁以下 人 80岁以丄 人 66-79岁 人 65岁以下 人 健康 人 生活自理 人 生活半自理 人 健康 人 生活自理 人 生活半自理 人  生活不自：［里 人生活不自理 生活不自：［ 里 人 生活不自理 人 托老所机构人员状况 日间照料室机构人员状况 总人数 人 其中： 总人数 人其中： 管理人员 人 管理人员 人 医生 人 医生 人 护理人员 人 护理人员 人 后勤人员 人 后勤人员 人 托老所经费状况 日间照料室经费状况 人均收费 元/月 人均收费 元/月 政府拨款 万元/年 政府拨款 万元/年 社会赞助 万元/年 社会赞助 万元/年 业务收入 万元/年 业务收入 万元/年 支出 万元/年 支出 万元/年 区托老所、 日间照料室房屋场地状况 单位性质 房产 活动室 医务室 食堂 浴室 卫生间 活动场地 街道所属 托老所或 日间照料 室 平米 产权： 1自有 2租用 平米