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xx 残疾人基本情况调查表 行政区划代码 本户编号： 本人编号： 姓名： 身份证号码 户籍所在地： 1 广东省 市 2 非广东省填写 省 户籍性质 ： 1 农业 2 非农业 ★监护人信息 姓名： 与残疾人的关系： 1 父母 2 兄弟姐妹 3 子女 4 夫妻 5 祖父母外祖父母 6 其他亲属 7 、非亲属 差 不 多 残疾类别 ( 可多项选择 ) ： 1 视力残疾 2 听力残疾 3 言语残疾 4 肢体残疾 5 智力残疾 6 精神 信 残疾 息 残疾等级： 1 一级 2 二级 3 三级 4 四级 5 未定级 二代残疾人证 : 1 有 2 无 生活能力： 1 完全自理 2 部分自理 2 不能自理 ★婚姻状况： 1 未婚 2 已婚无子女 3 已婚有未成年子女 4 已婚有成年子女 5 离异 6 丧偶 个人特长 ： 1 音乐 2 舞蹈 3 美术 4 书法 5 体育 6 文学 7 保健按摩 ( 可多项选择 ) 8 外语 9 计算机 10 家电修理 11 法律 12 摄影 13 烹饪 14 种植养殖 15 服装制作 16 其它 17 无特长 家庭常住人口 人 家庭人口状况 ( 可多项选择 ) ： 1 有老有残 2 一户多残 3 以上都 家庭 不是 情况 本人年收入： 元/ 年 家庭年总收入： 元/ 年 家庭年总支出： 元/ 年 现住房面积 ： 平方米 现住房结构： 1 茅草土屋 2 石砖屋 3砖混结构 4 框架结构 住房 现住房是否为危房： 1 是 2 否 现住房类型： 1 平房 2 楼房无电梯 3 楼房有电梯 情况 拥有及现住房屋情况 ( 可多项选择 ) ： 1 自建房 2 私租房 3 公租房 4 商品产权房 5 借住亲属房 6 其他 住房 文化程度 ： 1 未上过学不识字 2 未上过学识字 3 学前教育 4 小学 5 初中 教育 6 高中 7 中职中专 8 大专 9 本科 10 硕士及以上 情况 ★在校就读学生的教育类型 ： 1 一般学校随班就读 2 一般学校特教班 3 特教学校〔院〕 1 / 9 服务 康复服务需求 已享有的康复服务 医疗康复 1 白内障复明手术 2 肢体矫治手术 1 白内障复明手术 2 肢体矫治手术 〔可多项选 3 人工耳蜗植入术 4 精神病住院治疗 3 人工耳蜗植入术 4 精神病住院治疗 择〕 5 精神病门诊用药 6 其他 7 无需求 5 精神病门诊用药 6 其他 7 未享受 辅助器具 1 助听器 2 人工耳蜗 3 助视器 1 助听器 2 人工耳蜗