不良事件分析鱼骨图(知识参考)[借鉴].pdfVIP

护理安全 警钟长鸣 护理不良事件案例分析 内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析 不良事件内容： 患者姓名： M 年龄岁 性别： 男性科室：内一科 床号： 38 床 病案号： 205376 2018 年 3 月 8 日患者当日急 查血型为“ AB”型， 17:00 护士 A 为 38 床患者 B 抽取交叉配血 标本时，未进行输血三查十对，直接将 43 床患者 C （住院号为 205195 “B 型” ）的血液抽至 38 床 B 的试管内，并自行将标 本送至检验科， 19：00 检验科值班人员李莫配血时发现血型为 “B 型”与患者血型不符， 即由检验科李莫电话通知内一科， 19： 05 由内一科夜班值班护士 D再次为患者采集交叉配血。 知识学习 # 1 / 5 交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析 知识学习 # 2 / 5 认知因素 管理因素 交 护士对检验项目 采血、标本采集方 和采血管不够熟 面知识培训不够。 叉 悉 配 护理风险教 护士思想不重视、工作 育不够到位 血 责任心不强。 标 采血时未执行三查十对 本 护士长监督不到位 违反操作流程 未执行双人核 采 对 上班时思想不集 集 中 缺乏安全意识 错 工作时间短工作经验