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外科完整病历范文 性别:住址：广州市新港东路年龄:43岁入院日期2009-5-25婚否:病史采集日期 2009-5-26籍贯江苏阜宁县病史记录日期 2009-5-25民族：汉族 病情叙述者本人主诉左侧乳房肿块5月。现病史患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感,并未引起重视，至今年 5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。曾在外院门诊用中西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来我院门诊，摄钼靶片提示:“左乳外上象限肿块疑有恶变”；B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。要求手术治疗而收容入院。自发病以来，患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无重要皮肤 性别: 住址：广州市新港东路 年龄: 43岁 入院日期2009-5-25 婚否: 病史采集日期 2009-5-26 籍贯江苏阜宁县病史记录日期 2009-5-25 民族：汉族 病情叙述者本人 主诉左侧乳房肿块5月。 现病史 患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感, 并未引起重视，至今年 5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。曾在外院门诊用中 西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来我院门诊，摄钼靶片提示: “左乳外上象限肿块疑有 恶变”；B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。要求手术治疗而收 容入院。自发病以 来，患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显 消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。 过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。 无重要皮肤 病史。 系统回顾 五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性 分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 呼吸系: 无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系: 无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。 消化系: 无腹痛、腹胀、胀泻史、无暖气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。 血液系: 无皮肤、粘膜岀血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、 痛经、白带过多、外阴瘙痒史。 神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。 外伤及手术史：无。 中毒及药物过敏史：无。 个人史 生于原籍，5岁来泸，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。 无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。参加工作30 无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。参加工作 30余年，曾有有色金属烟尘污染史。否认放射性 物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。月经史: 154?550，绝经已3年，18岁结婚，丈夫健在。生育二女，顺产。 28 ?30 家族史 父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于 1976年逝世。有二弟二妹，均健在。女 儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。 体格检验 一般状况 体温体温C, 一般状况 体温体温C,脉搏 80/min，呼吸 20/min ，血压(160/90mmHg )。身高 ，体重。发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题,检查合作。皮肤 全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。 ，体重。发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题, 检查合作。 皮肤 全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。 无肝掌及血管蛛。 淋巴结左腋下可触及三枚肿大之淋巴结。最大约X 淋巴结左腋下可触及三枚肿大之淋巴结。最大约X 1X 1cm，质中，稍可活动，无触痛，边缘 清，与皮肤及周围组织无粘连。颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。 头部 头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发花白，无光泽。轻度脱发。 眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明, 无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体有轻度 混浊。视力粗测正常。 耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。 鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。 8龋病,口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及 糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无岀血 及色素沉着。牙龈无岀血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿, 有轻度叩击痛。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性 8龋病,