急性尿路感染病历模板.pdfVIP

普 洱 市 人 民 医 院 急 诊 首 诊 病 历 急诊号 病床号 医保□ 社保□ 大 病 统 筹 自费□ □ 病 姓名 性别 年龄 职业 居民 住址 （单位） 人 资 联系人 关系 亲属 □ 朋友□ 其他□ 电话 料 分 就诊时间 年 月 日 时 分 到达方式 自动□ 搀扶□ 担架□ 救护车□ 110 □ 诊 病情分级 危重症□ 急症□ 非急症□ 其他□ 资 血压： / mmHg 脉搏： 次/ 分 呼吸： 18 次/ 分 体温： 36.5 ℃ 料 诊查时间 年 月 日 时 分 记录时间 年 月 日 时 分 主 诉 尿频、尿急、尿痛 3 小时 （代主诉） 患者 3 小时前在无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛症状，无肉眼血尿，无脓尿，无排尿困难、 现 排尿中断，无腰痛，无发热，无其他不适。服药后症状不缓解来诊。 病 史 既往史： 高血压□ 冠心病□ 糖尿病□ 药物过敏史： 神 志 清 楚 ，对 答 切 题 ， 急 性 痛 苦 面 容 ， 查 体 合 作 。 颈 无 抵 抗 ， 颈 静 脉 无 怒 张 。 双 肺 呼 吸 音 清 ， 未 闻 及 干 湿 性 罗 音 ， 无 胸 膜 摩 擦 音 。 心 率 次 / 分 ， 律 齐 ， 各 瓣 膜 听 诊 区 体 未 闻 及 杂 音 。 腹 平 软 ， 膀 胱 区 有 压 痛 、 无 反 跳 痛 ， 肝 脾 肋 下 未 扪 及 。 生 理 性 神 经 反 射 存 在 ， 未 引 出 病 理 性 神 经 反 射 。 格 检 查 辅助检查 初步诊断 急性尿路感染 处置 抗感染，对症支持处理。 病人家属知情同意签字： 最后处置与转归： 带药回家□ 住院□ 自动出观□ 死亡□ 110 护送人员签字： 医生签字：副主任医师董知国 手写签名：