陈大卫生院慢性病的干预与管理新规制度.docVIP

陈大卫生院高风险人群早期发觉和管理工作规范 一、目标。 主动发觉慢性病高风险人群，经过健康管理和强化生活方法干预，降低个体慢性病危险水平，预防和延缓慢性病发生。 二、内容和方法。 1. 高风险个体发觉。 （1） 发明方便发觉慢性病高风险人群条件和政策环境，宣传高风险人群早期发觉关键性和方法，激励在家庭、小区、单位、公共场所提供便利条件，发觉高风险人群。 （2） 医疗卫生机构可经过日常诊疗、健康档案建立、单位职员和小区居民定时体检、从业人员体检、大型人群研究项目等路径发觉高风险人群。 （3） 慢性病高风险人群特征。 慢性病高风险人群为含有以下特征之一者： ① 血压水平为130-139/85-89mmHg； ②男性腰围≥ 90cm，女性腰围≥ 85cm； ③ 空腹血糖水平为6.1 ≤ FBG7.0mmol/L； ④ 血清总胆固醇水平为5.2 ≤ TC6.2mmol/L； ⑤现在吸烟者。 2. 高风险人群健康管理。为预防或延缓高风险人群发展为慢性病患者，高风险人群需要加强壮康管理，定时监测危险原因水平，不停调整生活方法干预强度，必需时进行药品预防。针对含有任何1 项高风险人群特征者，能够经过公众群体健康管理（可参考“危险原因控制” 相关内容），促进其对本身进行动态监测和生活方法自我调整；针对含有3 项及以上高风险人群特征者，应该纳入个体健康管理范围。 （1） 动态监测危险原因指标改变。 ①对于血压在130-139/85-89mmHg 之间者，每六个月测量血压一次； ②男性腰围≥ 90cm，女性腰围≥ 85cm，每三个月测量体重及腰围一次； ③空腹血糖水平为6.1 ≤ FBG7.0mmol/L，每十二个月测血糖一次； ④血清总胆固醇水平为5.2 ≤ TC6.2mmol/L，每十二个月测量一次。 医疗卫生机构经过健康教育等方法,指导含有任何1 项高风险人群特征者,根据上述要求主动监测本身指标改变情况。对含有3 项及以上高风险人群特征者，基层医疗卫生机构应该将其纳入管理，定时随访其指标改变情况。 另外，对于吸烟者，每六个月问询一次吸烟情况。对伴有多个危险原因和同时伴有其它慢性病患者，监测频率还需加强。 （2） 生活方法自我调整和强化干预。对含有任何1 项高风险人群特征者经过健康教育，促进其对本身生活方法进行自我调整。对含有3 项及以上高风险人群特征者，基层医疗卫生机构应该对其开展强化干预。 干预内容关键包含合理膳食、降低钠盐摄入、合适活动、缓解心理压力、避免过量饮酒等。强化生活方法干预需要坚持以下标准： ① 强度适中，循序渐进：需针对个体情况，医患共商，确定干预可能达成阶段性目标。 ② 长久坚持，形成习惯：长久坚持良好生活方法，逐步形成习惯，才能取得良好效果。 ③ 亲友互助，强化习惯：强化干预需要家人和好友配合。首先，亲友配合为实现戒烟、合理膳食等行为提供支持；其次，亲友支持有利于促进感情，使家庭和睦社会友好；第三，高风险个体家人甚至是同事往往含有相同行为习惯，共同培养健康生活方法有利于亲友健康。 ④ 同伴共勉，提升信心和技能：发挥同伴教育作用，充足利用“自我管理”技能。如参与“爱好俱乐部”等，有利于同伴间交流经验，增强信心，长久坚持，降低成本。 强化生活方法干预需遵照以下步骤： ① 确定个体存在危险原因和所处水平，了解其知识、态度和行为改变情况。 ② 分析控制多种危险原因对预防慢性病作用大小，提出循证医学提议。 ③ 结合实际情况，综合考虑多种危险原因控制难度和可行性，制订危险原因控制优先次序、阶段目标和干估计划。 ④ 发明方便危险原因监测、咨询和随访管理支持性环境；激励高风险个体争取亲友、同事配合，主动参与相关活动组织。 ⑤ 结合常常性监测和评价，适时调整干预策略和方法。 （3） 控制其它并存疾病或危险。高风险个体在监测危险原因、生活方法自我调整和强化干预（包含控烟）同时，尚需加强对体重、血糖和血脂等指标控制。共同风险原因和慢性病发病危险关系详见。 共同风险原因和慢性病发病危险关系 风险原因 高血压 冠心病 脑卒中 糖尿病 慢性阻塞性肺疾病 肿瘤 血压 ++++ +++ ++++ + 吸烟 +++ ++ ++++ ++++* 血糖 + ++ ++ ++++ + +** 总胆固醇 ++++ ++ + 腰围 ++ ++ ++ +++ + ++*** * 吸烟和肺癌、肝癌、胃癌、食管癌关系亲密，还和口腔癌、咽癌、鼻咽癌、喉癌、胰腺癌、膀胱癌和宫颈癌相关联。 ** 血糖和肿瘤