临床急诊常见七大症状的诊断和处理.ppt

· 胸痛的部位： 疼痛固定——胸壁及肩周疾病， 疼痛向肩、颈放射——流行性胸痛， 疼痛位于1—2肋软骨——非化脓性肋软骨炎。 疼痛位于胸骨后或心前区——心绞痛、心梗， 痛放射至左肩左上臂——心绞痛、心梗， 疼痛局限于胸骨后——食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤， 疼痛位于胸廓下侧或前部（胸部扩张度较大部位）——胸膜炎。 疼痛位于肋缘及斜方肌处——膈肌病变， 疼痛位于右下胸向右肩放射——肝胆疾病。 体格检查： 望：胸痛——胸壁红肿，见于胸壁皮肤感染发炎； 胸痛——一侧呼吸运动明显减弱，自发性气胸、渗出性胸膜炎， 胸痛——胸壁可见创伤及畸形、外伤、肋骨折， 胸痛——胸壁延神经分布疱诊—带状疱疹。 触：痛点固定压痛明显——胸壁及肩周疾病， 痛点压痛发热——胸壁感染发炎， 痛点——语颤消失自发气胸；渗出性胸膜炎。 叩：胸痛叩诊呈鼓音、自发气胸、 胸痛叩诊呈浊音或实音，胸膜炎渗出胸水， 胸痛叩诊左心扩大、冠心、高心， 胸痛局部叩音痛明显，见于胸壁损伤及炎症， 胸痛叩诊心前区有烧瓶型浊音区—心包炎、积液。 · 常见11种致命性胸痛的诊断鉴别诊断要点及治疗原则： ▲ 典型心绞痛：是指劳力性心绞痛所属的特定型劳性心绞痛的典型发作而言。 它是突起于胸骨后或心前区的一种压榨感，窒息感样并常向左肩左臂放射的疼痛，通常持续数分钟，极少超过15分钟，可反复发作，含服硝酸酯类药可缓解。E、C、G、S—T段水平下段，T波平坦或倒置，疼痛缓解后可恢复；心肌酶谱正常。 ▲ 变异型心绞痛：它是属于自发性心绞痛的一种类型，由冠状痉挛所致，多发生在冠脉狭窄的基础上，发作无任何诱因，几乎完全静息时发作，多发生在午夜至上午8时之间，发作疼痛剧烈，持续时间长，E、C、G—ST段抬高，可并发各类心率失常，硝酸酯类药可使其缓解，缓解后S—T段恢复正常，无酶学改变，吸烟是危险因素。 典型心肌梗死：胸骨后，心前区或剑突下，疼痛剧烈有濒死感，向左肩、臂、背放射，无明显诱因，时间长达数小时至1—2天，含服硝酸酯类药无效，注射吗啡或度冷丁后，才能较好止痛，常并发休克、急左心衰、肺水肿、心氯失常——以室早、 房子室传并阻滞多见，严重心律失常可出现室颤致死，E、C、G表现为：面向梗死区的导联出现宽而深的Q波，S—T段呈弓，背向上型抬高，T波倒置宽而深两支对称。 ▲ 非典型心肌梗死：是指不稳定型心绞痛病人中约20%可发生心肌坏死而无S—T段抬高即非S—T段抬高性心梗，其临床发病特征是：原属稳定型心绞痛的患者出现了心绞痛不稳定发作的表现——心绞痛发作频率严重程度， ▲ 持续时间增加，出现了静息性或夜间心绞痛，胸痛放射至附近或新的部位，发作时伴有新的相关体征，如出汗、恶心、呕吐、心悸、呼吸困难，常规休息或舌下含服硝酸甘油，只能暂时或不完全地缓解症状，心肌酶学检查肌钙蛋白阳性（2—3小时）E、C、G：无S—T段抬高、无病理性Q波。 ▲ 主动脉夹层痛：分A·B两种。 A型，以急起的胸骨后或心前区撕裂样痛；B型，以急起的背、腹腰部撕裂痛为主，两型患者均因剧痛焦虑不安，大汗淋漓、面色苍白、心率加快，B型者则70%有高血压，如外膜破裂出血，可突然血压骤降休克致死。 疼痛持续时间长硝酸甘油不能减缓心电图除窦律过速外多无特殊改变，X线：主动脉明显增宽；超声心动图：可显示因夹层分离出现的 两条分离的回声带，以及内膜分离后出现的内膜摆动征， CT可显示病变主动脉扩张，显示主动脉内膜撕裂所致的内膜瓣和由该瓣分隔动的真腔和喉腔，MRI对其诊断具有更敏感性更特异性。 ▲ 急性心肌炎： 较剧烈而持续的心前区疼痛，与发热同时出现呼吸、咳嗽时加重，早期可闻及心包摩擦音，当诊出心包积液时可减轻或消失，E、C、G除aVR导联外余导联均可有S—T段了背向下的抬高， T波倒置、无异常Q波出现，心肌酶谱正常，X线心影呈普大型、超声心动图可检出液手段。 ▲ 自发性气胸： 突起的一侧剧烈胸痛，伴明显进行性呼吸困难，严重时紫绀、大汗、呼吸浅快、心率快、叩诊患侧呈鼓音，呼吸音弱或消失，健侧呼吸音增强， X线检查可见患侧肺被气体压缩，立即从患侧抽气或水封瓶排气，症状可逐渐缓解。 · 闻（嗅）：酒精诱发的偏头痛患者可闻及酒精味。 · 问：问头痛的缓急方式，头痛性质、头痛部位、头痛发生及持续时间、头痛程度、影响头痛因素、头痛伴随症状。 · 体格检查： 望：短暂意识丧失（癫痫性头痛）、颅骨有无凹陷隆起（外伤性头痛）聂动脉怒张（聂动脉炎所致血管头痛），眼睑下垂（眼肌麻痹性头痛），面色苍白、精神萎靡、聂浅动脉搏动增张（先兆性偏头痛）。 触：鼻窦部压痛（鼻窦炎所致头痛）聂动脉压痛（聂动脉炎