基层法律服务工作者执业注销登记表[收集].pdfVIP

基层法律服务工作者执业注销登记表 姓名 执业证号 政治 性别 出生日期 民 族 面貌 执 文化 资格证号 身份证号 业 程度 注 户籍所在地 居所地址 销 人 执业机构 执业人数 主任 情 况 原 地址 电 话 邮编 执 业 何时执业 执业方式 情 况 执业期间何时受过何种 奖励、处罚或所内处分 执 业 注 销 原 执 因 业 本 注 人 意 销 见 登 执业注销人（签名） ： 年 月 日 原 记 执 事 业 机 项 构 意 主任（签名） ： （所章） 年 月 日 见 是否收缴执业证 收缴执业证 收缴单位 县 法律服务所 - 1 - 县 级 司 法 局 审 查 意 负责人： 审查机关（章） 年 月 日 见 地 级 司 法 局 审 查 意 负责人： 审查机关（章） 年 月 日 见 登 记 机 关 核 准 意 负责人： 审查机关（章） 年 月 日 见 登记机关核准执业注销批件文号 签发日期 备 注 说 此表填报一式三份。经登记机关核准执业注销的，此表作为执业注销人原执业登记档案 明 附件，分别存登记机关、地级司法局和执业注销人所在地县级司法局。 - 2 - - 3 -