医院感染管理督查考核制度.pdfVIP

医院感染管理督查考核制度 （一）重点科室每月督查内容： 1、供应室： 督查依据：卫生部医院消毒供应中心 3 个最新强制性规范， 结合我院供应室制度。 主要督查内容： ①工作流程及操作规范， ②个人职业安全防 护，③器械设备清洗质量（包括手术器械、胸腔镜、呼吸机管路 等），④灭菌效果监测及结果记录（包括高压灭菌和低温灭菌的 物理、化学、生物监测） ⑤手卫生⑥环境和物品、 器械采样监测， ⑦院外器械的监管。 2、手术室： 督查依据：卫生部 ?手术室管理规范 ?相关章节，我院 ?手术 室院感管理制度 ? 、?污染手术管理制度 ? 、?手术室着装制度 ?? 外来手术器械管理制度 ?等规定。 主要内容：①层流手术室空气、环境清洁消毒（包括每日手 术前、连台手术间及每日手术结束后）和采样监测结果②进、出 手术室人员着装③无菌操作规范④污染手术管理⑤外科手消毒 ⑥一次性医疗用品、 灭菌物品的储存与管理⑦医疗废物⑧外来手 术器械管理。 3、ICU： 督查依据：卫生部重症医学科建设与管理指南，我院 ?ICU 院感管理制度 ? 主要内容：①环境和医疗设备（主要为呼吸机）的清洁和定 期消毒，采样监测结果；②前瞻性监测的完整性和正确性，尤其 是 VAP的专项监测；③三根导管（呼吸机管道、导尿管、深静脉 导管）相关性院内感染的预防措施；④多重耐药菌病例的隔离、 处置是否规范；④手卫生；⑤ ICU 院感病例的诊断和及时上报， 要求发生院感病例及时诊断上报、 及时发现上报院感暴发事件并 配合调查；⑥医疗废物的管理； 4、产房： 督查依据：卫生部 ?消毒技术规范 ?，我院 ?产房院感管理制 度? 主要内容：①一次性医疗用品、灭菌物品的储存与管理；② 环境和医疗设备的清洁和定期消毒， 采样监测结果； ③三根导管 （呼吸机管道、导尿管、深静脉导管）相关性院内感染的预防措 施；④多重耐药菌病例的隔离、处置是否规范；⑤手卫生；⑥医 疗废物的管理； 5、血透室： 督查依据：血液净化标准操作规程；我院 ?血透室院感管理 制度 ? 主要内容：①一次性医疗用品、无菌物品的储存，使用后的 处理；②环境和医疗设备（血透机、水处理机等）的清洁和定期 消毒，采样监测结果；③三根导管（呼吸机管道、导尿管、深静 脉导管）相关性院内感染的预防措施；④透析用水的监测；⑤手 卫生；⑥传染病的报告；⑦医疗废物的管理。 6、新生儿室： 督查依据：卫生部新生儿室建设与管理指南，我院 ?新生儿 室院感管理制度 ? 主要内容：①一次性医疗用品、无菌物品的储存，使用后的 处理；②环境和医疗设备（暖箱、奶瓶）的清洁和定期消毒，采 样监测结果；③手卫生；④医疗废物的管理。 7、内镜室： 督查依据：卫生部 ? 内镜清洗消毒技术操作规范 ? （20XX 年 版）、?消毒技术规范 ? 主要内容： ①内镜清洁消毒流程规范 （包括清洗酶洗消毒时 间、浸泡时整根气管镜完全浸没、清洗刷一用一消毒等）和书面 记录；②手术操作人员、内镜洗消人员的隔离防护措施；③各类 采样监测：内镜、戊二醛等；④手卫生；⑤医疗废物管理。 8、检验科： 督查依据：卫生部 ?医疗废