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入住老人综合评估 第一部分 :入住前调查 一、 个人基本信息 姓 名 性 别 □男 □女 民族 □ 汉 □回 □满 文化程度 □ 文盲 □小学 □初中 □ 蒙 □其她 □ 高中□大专 □本科及以上 出生年月 曾从事职业 □ 工人□农民 □干部□科技 □ 教师□医务 □其她 籍贯 婚姻状况 □未婚 □已婚□丧偶□离婚 居住地址 省 市 区/ 县 街区 楼 门 号 邮编 住宅电话 移动电话 宗教信仰 □无 □佛教 □道教 □回教 □基督教 □天主教 □其她 经济状况 □ 退休金 □子女补贴 □亲友资助 □其她收入 □ 伤残津贴 (档案编号 : ) □其她补贴 二、 存在现状 (有:在□内划“√”) 序号 症 状 无 1—2 次/ 周 ≧3 次/ 周 持续状态 1 □头痛 2 □头晕 3 □耳鸣 4 □耳聋 5 □心慌 6 □气短 7 □乏力 8 □胸痛 9 □食欲差 10 □胃痛 11 □腹胀 12 □失眠 13 □多梦 14 □关节痛 15 □便秘 三、 疾病史 (有 :在□内划“√”) 疾病 确 诊 日 确诊医院 痊愈 病情稳定 病情不稳定 期 入住老人综合评估 □高血压病 □脑梗塞 □脑出血 □动脉硬化症 □中凤后遗症 □高脂血症 □冠心病 □慢性支气管炎 □哮喘 □糖尿病 □胃溃疡 □十二指肠溃疡 □慢性胃炎 □慢性肝炎 □骨折 □慢性关节炎 □帕金森氏症 □老年痴呆 □跌倒 近 1 年 次 就是否导致伤害 : □骨折 □软组织 □手术史 其她 四、 日常用药 药物过敏史 :□无 □有(请注明 ) 日常用药记录 序号 药物名称 剂量 用 法 备 注 给药途径 给药时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 入住老人综合评估 五、 日常生活习惯 饮食 食物过敏史 □无 □有(请注明 : ) 日餐次数 : 次/ 日 主食 (米或面 )食入量 : 两/