康复病例实用模板.docx

入 院 记 录 神经康复科住院病历（第 次） ： 性别： 年龄： 民族： 婚姻状况： 籍贯： 职业： 号： 工作单位： 住址： 入院时间： 病史采集时间： 联系： 入院情况： 病史述者： 联系人： 与患者关系： 联系人： 现病史： 既往史： 个人史及社会史： 婚育史： 家族史： 职业史： 心理史： 体 格 检 查 T：　℃ P：次/分 R：次/分 Bp： /　mmHg 一般状况：体型（正力型√、无力型、超力型），发育（正常√、畸形），营养（良好、中等√、不良），体重 82 Kg 神志（清晰√、模糊、昏迷）言语（流利√、不清、失语），体位（主动 √、被动、强迫），查体（合作√、不合作） 皮肤结膜：正常 ，异常 淋 巴 结：正常 ，异常 头及器官：正常 ，异常 头颅：正常 ，异常 眼：正常 ，异常 耳：正常 ，异常 鼻：正常 ，异常 口腔：正常 ，异常 颈：正常 √ ，异常 胸部：正常 √ ，异常 肺脏：正常 √ ，异常 心脏：正常 √ ，异常 腹部：正常 √ ，异常 肛门，直肠：正常 ，异常 未查 外生殖器：正常 ，异常 未查 脊柱：正常 √ ，异常 骨盆：正常 √ ，异常 四肢：正常 √ ，异常 神经系统：正常 √ ，异常 简易精神状态检查量表（MMSE） 序号 检查容 初期评定 中期评定 末期评定 年 月 日 年 月 日 年 月 日 1 今年的年份？ 现在是什么季节？ 现在是几月份？ 今天是几号？ 今天是星期几？ 1. 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1. 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1. 0 1 0 1 0 1 0 1 0 2 咱们现在是在哪个城市？ 咱们现在是在哪个区？ 咱们现在是在哪个地方？ 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 3 现在我告诉您三种东西，在我说完后，请您重复一遍这三种东西是什么。请记住这三种东西，过一会儿我还要问您：树、钟、汽车 3 、2 、1 、0 3 、2 、1 、0 3 、2 、1 、0 4 100－7＝？连续五次 5、4、3、2、1、0 5、4、3、2、1、0 5、4、3、2、1、0 5 现在请您说出我刚才让您记住的那三种东西 3、2、1、0 3、2、1、0 3、2、1、0 6 (出示手表)这个东西叫什么 (出示铅笔)这个东西叫什么 1、0 1、0 1、0 1、0 1、0 1、0 7 请您跟我说：四十四只石狮子 1、0 1、0 1、0 8 我给你一纸，请你按我说的去做，现在开始：用右手拿着这纸（1分），用两只手把它对折起来（1分），放在您的左腿上（1分） 3、2、1、0 3、2、1、0 3、2、1、0 9 出示写有“请闭上您的眼睛”的卡片。请您念一下这句话，并并按照上面的意思做 1、0 1、0 1、0 10 请您给我写一个完整的句子（要有主语、谓语、而且要有意义。） 1、0 1、0 1、0 11 出示图案。请您照样把它画下来。 1、0 1、0 1、0 总分 评定者 评分标准：满分30分。正常标准：文盲17分；小学20分；中学（包括中专）22分；大学（包括大专）24分 神经系统检查表 利手 （右利手，左利手，混合利手） 二、颅神经 Ⅰ嗅神经（嗅觉）（正常、低下、消失、幻嗅） Ⅱ视神经 视力 视野 眼底 Ⅲ动眼神经 Ⅳ滑车神经 Ⅵ外展神经 眼球位置 （正常，斜视，同侧凝视） 眼球运动 （正常，异常） 轴 辐 （正常，减弱，不能） 眼睑下垂 （-），（+） 复 视 （-），（+） 眼球震颤 （-），（+） 瞳孔大小 （左 mm，右 mm） 形状 （圆，不整） 直接对光反射（正常，迟钝，消失