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非结核分支杆菌病影像学（修改版）2016-2月修改版一、什么是非结核分支杆菌 非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacteria ，NTM）指除结核分枝杆菌（MTB）复合群和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌。 NTM感染 指感染了NTM，但未发病。 NTM病指感染了NTM，并引起相关组织、脏器的病变。非结核分枝杆菌肺病的发病率逐年上升。因临床、影像表现与其他疾病相似，极易误诊为其他疾病。二、细菌学分类1.伯杰细菌分类系统（生长速度） Ⅰ.快速生长型 Ⅱ.缓慢生长型2.Runyon分类 Ⅰ.光产色菌（eg.堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌） Ⅱ.暗产色菌（eg.瘰疬分枝杆菌） Ⅲ.不产色菌（eg.鸟-胞内分枝杆菌复合菌组（MAC）、嗜血分枝杆菌） Ⅳ.快速生长分枝杆菌（eg.脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌）三、NTM 流行病学传播途径：自然环境（主要为水和土壤），潮热地带为主，尚未发现动物—人及人—人间传播证据。台湾地区 MAC（30%）、脓肿分枝杆菌（17.5%）、偶发分枝杆菌（13.0%)上海 龟分枝杆菌（26.7%）、偶发分枝杆菌（15.4%）、堪萨斯分枝杆菌（14.2%）、MAC（13.1%）东亚地区 MAC（67%）、快速生长分枝杆菌（16%）我国NTM发病率呈上升 趋势 1990年（4.9%） 2010年（22.9%）四、发病机制（与MTB类似）感染途径：呼吸道、消化道、皮肤等，为条件致病菌。致病过程：中性粒灭杀→巨噬细胞吞噬、溶酶体酶溶解→抗原及菌体成分转运至局部淋巴结激活效应细胞、释放细胞因子→ CD+T细胞（释放γ-干扰素和IL-12等）等介导免疫反应和迟发型变态反应。肿瘤坏死因子-α（TNF-α）：激活其他细胞因子、上调黏附分子表达、促进巨噬细胞活化、参与肉芽肿形成、导致组织坏死和空洞形成，TNF-α拮抗剂英夫利昔和可溶性受体依那西普可能使NTM感染发展为活动性NTM病。NTM肺病常发生于结构性肺部疾病基础上（如COPD、支扩、肺TB、囊性纤维化、尘肺等）。具有某些表型特征，如绝经期、脊柱侧弯、漏斗胸、二尖瓣脱垂和关节伸展过度等，可对NTM易感。五、病理变化菌体成分及抗原与MTB有共性，毒力较MTB弱，干酪样坏死较少，机体组织反应较弱1.NTM肺病①病理反应：渗出性反应：淋巴细胞、巨噬细胞浸润、干酪样坏死；增殖性反应：类上皮细胞、朗汉斯巨细胞肉芽肿形成；硬化性反应：细胞萎缩、胶原纤维增生。②组织学分型：纤维空洞或类结核型、支气管扩张型、结节型及其他（肺纤维化、肺气肿和肺不张等）。③坏死和空洞形成，常多发或多房性，侵及双肺，位于胸膜下，薄壁为主，空洞坏死层较厚且稀软。2.NTM淋巴结病 早期：肉芽肿形成，淋巴结粘连、质韧；晚期：纤维化、钙化，或迅速干酪样坏死及软化、破溃形成慢性窦道。3.皮肤NTM病①最易侵犯真皮和皮下脂肪组织，其次为深层肌肉组织；②主要病理表现：肉芽肿性病变，非特异性慢性化脓性炎症 早期：急性炎症反应、渗出 晚期：硬结、脓肿、窦道形成4.播散性NTM病 ①最常侵犯肝脏、淋巴结和胃肠道，亦可累及肺、骨髓、心和肾 ②肉眼观：肝、脾、淋巴结肿大，可见柠檬色肉芽肿③镜下：弥漫性肉芽肿，由特征性纹状组织细胞组成，仅少数为典型肉芽肿。六、临床及影像学表现1.NTM 肺病（最为常见）----影像上需要鉴别！ ①主要致病菌种：MAC、脓肿分枝杆菌、偶发分枝杆菌。 ②女性患病率高于男性，老年人居多，尤其是绝经期妇女最为常见，大多已有基础肺部疾病。 ③大多为缓慢起病，临床症状表现差别较大。 ④症状和体征：与肺结核相似，全身中毒症状较轻。 ⑤影像学：胸片：多为炎性病灶及单发或多发薄壁空洞，多累及上叶尖段和前段；胸部CT:通常以多种形态病变混杂存在，如：结节影、斑片及小斑片样实变影、空洞影、支扩、树芽征、磨玻璃影、线状及纤维条索影、胸膜肥厚粘连等。 ⑥肺功能：通气功能减退较肺结核更为明显。2.NTM 淋巴结病（儿童中最常见）-----影像上需要鉴别！ ①主要致病菌种：MAC、嗜血分枝杆菌。 ②多见于儿童，1-5岁最常见，10岁以上少见，男：女为1：1.3-2.0。 ③最常累及上颈部和下颌下淋巴结，其次为耳部、腹股沟和腋下淋巴结，单侧多见。 ④多无全身症状体征，仅有局部表现，无或轻度压痛，迅速软化、破溃形成慢性窦道。 ⑤PPD试验多呈弱阳性，NTM抗原皮试为强阳性。 ⑥超声或CT：非对称性淋巴结肿大，周围炎症反应较轻，对此可酌情选择MRI检查评价。3.NTM 皮肤病---- 临床上易忽视的！ ①主要致病菌种：偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌等。 ②可引起皮肤及皮下软组织病变。 ③局部脓肿常见，多位于针刺伤口、开放性伤口或骨折处，往往迁延不愈。 ④亦可为皮肤感染（Buruli溃疡）、游泳池肉芽肿、类孢子丝