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淅川县城镇居民基本医疗保险登记表（18周岁以上人员）新参保
单位名称： 寺湾镇下街中心小学 人员类别：18周岁以下正常人群□ 低保□ 残疾□
联系人
张淅周
联系电话序号
姓名
身份证号
性别
低保／残废证号
医保卡号
（续保需填）
备 注
1
王小平
41292719690924212×
女
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
说明：1、续保、新参保分开填表。按照人员类别如低保，残疾、等分别填写，即一页表内为同一类别人员。
2、续保必须填写真实正确的医保卡号，否则无效。
3、新参保人员照片及个人证件复印件应按照此表内人员序号附后，（即第一页为登记表，第二页为对应照片，第三页为对应复印件以此类推，一份三、三制）
4、新参保人员报送此登记表时，须用U盘报送电子数据文档（已有Excel文件格式范本可用）。
5、此表必须用黑色水笔填写。
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