蛛网膜下腔出血.pptVIP

  蛛网膜下腔出血（SAH） 颅脑矢状位断层解剖 如图所示，从外到内一共分为8层，分别是头皮、皮下筋膜层、帽状腱膜层、骨膜、颅骨、硬脑膜、蛛网膜、大脑皮层，其中蛛网膜与大脑皮层之间称为蛛网膜下隙或者蛛网膜下腔。 颅内动脉瘤 颅内动脉瘤：是颅内动脉壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，巨大的动脉瘤内常有血栓形成，甚至钙化，血栓分层呈现洋葱状，动脉瘤为囊性，呈现球形或者酱果状，瘤壁极薄，瘤顶更薄弱，所以98%的动脉瘤引起的出血位于瘤顶。 颅内血管畸形 颅内血管畸形：是一团发育异常的病态脑血管，由一支或者几支弯曲扩张的动脉供血和静脉引流而形成的一个血管团，小的直径不及1cm，大的可达10cm [概 述] 指各种原因引起的脑血管突然破裂，血液至蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。 SAH分类： 1.原发性SAH：血液直接流入蛛网膜下腔。 2.继发性SAH：脑实质内或脑室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。 3.外伤性SAH：由颅脑外伤导致的颅底骨折、脑挫裂伤或硬膜外、硬膜下血管破裂导致的出血流入蛛网膜下腔，亦属于继发性SAH。 [病因] 1.颅内动脉瘤: 首位,好发于30-60岁，女多于男。 2.颅内血管畸形。 3.高血压动脉硬化性动脉瘤。 4.其他：如脑动脉炎等。 【发病机制】 当管壁破裂血液涌入蛛网膜下腔，可迅速引起颅内高压。血液刺激脑膜和血管，加上血细胞破坏后释放出的各种血管活性物质，去甲肾上腺素等，可诱发动脉痉挛，严重时可引起脑梗死。 病理可见蛛网膜下腔有大量积血或血凝块。 【临床表现】 1.年龄:各年龄均可发病，以青壮年多见。 2.诱因:多在情绪激动中或用力情况下急性发生。3.头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛病变，后头痛表示后颅凹病变。?4.意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。??? 5、脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。动脉瘤破裂或者畸形血管破裂导致的蛛网膜下腔出血可有教明显的脑膜刺激征及颈强直等。6、其它临床症状：亦可见轻偏瘫，视力障碍，视网膜片状出血和视乳头水肿等，出血或者病变累及运动区皮质及其传导束可造成偏瘫，当蛛网膜下腔出血沿着视神经管延伸，可引起视乳头水肿，眼底检查可见玻璃体膜下片状出血，发病后一个小时即可出现，是诊断蛛网膜下腔出血的有力证据。 【并发症】 再出血、脑血管痉挛、脑积水等，多数动脉瘤会因破口被凝血封闭出血停止，随着动脉瘤破口周围的血块溶解，动脉瘤再出血多发生在第一次出血两周内，因红细胞破坏产生的血管活性物质，可导致脑血管痉挛，广泛的脑血管痉挛可导致脑梗死，患者可出现意识障碍、偏瘫甚至死亡。大量的蛛网膜下腔出血可造成脑脊液循环不通畅，导致脑积水形成。 [辅助检查] 脑脊液最具特征性，是诊断蛛网下腔出血的重要依据。脑脊液呈均匀血性，压力增高。 眼底检查：视乳头水肿，视网膜前玻璃体后出血。 CT:确诊的首选方法，蛛网膜下腔高密度征象。 脑动脉造影:可显示动静脉畸形、动脉瘤和其他导致出血的基础疾病。 【诊断】 1.突然出现的剧烈头痛、喷射性呕吐； 2.脑膜刺激征阳性； 3.均匀血性脑脊液； 4.脑CT可见脑池、脑沟内高密度影。 [治疗] 1.绝对卧床休息　绝对卧床休息4--6w. 有资料表明，蛛网膜下腔出血第1次发病后的2～4周，复发率和病死率很高，4周以后复发者大为减少。而凡能引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。 2.控制血压　血压升高是引起蛛网膜下腔再度出血的主要原因。所以，要注意控制血压。一般要保持在平时水平，但不能降得太低，以防脑供血不足。 3.解除脑血管痉挛 多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。　　 4.减轻脑水肿　蛛网膜下腔出血后，脑脊液中混有大量血液，甚至有凝血块，影响脑脊液循环，使颅内压增高，病人常表现剧烈头痛和意识障碍等，应积极治疗。 一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。 5.止血剂的应用　6-氨基己酸、止血芳酸是一种抗纤溶药，能够抑制纤溶酶原激活因子，使纤溶酶原不被激活成纤溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，保护血管破裂处形成的凝血块，以达防止再出血。 6.腰穿放脑脊液治疗　当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状，因腰椎穿刺可诱发脑疝形成及引起动脉瘤破裂再次出血可能，故颅内压高及动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血一般不主张。 7.手术治