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住院病历评分标准解读与病历书写常见缺陷 南昌大学第二附属医院内科 石庆之 三级综合医院病历质量评审标准解读 病历书写中的常见缺陷 病历书写中应特别注意的几个问题 目前临床采用的病历质量评价的标准 全国三级综合医院病历质量评价标准（医政司，2009.10） 中国病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》（2010.2） 各省制定的病历质量评分标准（江西省卫生厅病历质量内涵评分标准（2011.7）） 各家医院制定的病历评分标准 三级综合医院病历评价标准 适用于终末病历和运行病例质量评价 终末病历总评价总分100分，甲级90分，乙级76分-90分，丙级≦75分。 运行病历总分85分，甲级病历77分，乙级病历65分-77分，丙级病历≦ 65分。 对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值 中国病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》 其特点是：突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。 先用单项否决的方法进行筛选，有否决项目者为不合格病历，不参加质量评分。 无单项否决者再进行病历质量评分。 总分值为100分，≥75分为合格病历；75分为不合格病历。 书写基本要求 5分 严禁涂改、伪造病例记录有涂改或伪造行为 单项扣分 修改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人签名，修改不规范 1分/每处 各种记录应有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名 1分/每处 书写基本要求 病例中各种记录单眉栏填写齐全，患者一般信息记录准确无误 1分 字迹清楚，页面整洁，不缺页、少页 1-2分 病历内容客观准确不得互相矛盾 2分 病历中严禁拷贝错误系拷贝行为导致的严重错误 单项否决 入院记录 25分 无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）或未在24小时内完成 单项否决 一般项目齐全、准确 0.5／项 主诉不能导出第一诊断 2分 主诉描述有缺陷 1分 现病史与主诉相关相符 2分 现病史 8分 起病时间与诱因。 主要症状或体征的特点（部位、时间、性质、程度等） 伴随症状 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 疾病演变情况 入院前诊治经过及效果 一般情况（饮食、睡眠、二便等） 既往史 3分 既往一般健康情况，心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史 手术、外伤史，重要传染病史，输血史 药物过敏史 个人史及婚育史：记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业病、地方病接触史及不洁性生活史。婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史 1分 家族史：记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史，直系家族成员的健康、疾病及死亡情况 1分 体格检查及辅助检查 5+1分 项目齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表示 1分/项 与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分 2分/项 专科检查情况全面、正确 2分/项 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称 1分 诊断 3分 初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序 有医生签名 首次病程 5分 无首次病程或首程未在入院后8小时内完成 单项扣分 病例特点：将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，重点突出、逻辑性强 拟诊讨论：应紧扣病历特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断，必要时对治疗中的难点进行分析讨论。针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路 首次上级医师查房记录 5分 无上级医师查房记录或查房记录未在患者入院后48小时内完成 单项扣分 记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现 记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱 日常上级医师查房记录 5分 主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果。 1-3分 副主任以上医师查房记录内容应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见，对确诊困难或疗效不确切的病历要召集有关人员进行疑难病例讨