急性冠脉综合征的诊断和治疗.pptVIP

抗缺血 （1）硝酸酯类 硝酸甘油：舌下含服0.3mg-0.6mg，5分钟可重复，总量不超过1.5mg 评估静脉用药必要性：进行性缺血症状；高血压；肺水肿 非吸附性输液器，5-10ug/Kg.min起始，普通聚氯乙烯输液器，25ug /Kg.min。3-5分钟可增加剂量，症状或体征缓解或出现血压下降效应即可，最大剂量不超过200ug/Kg.min 平时血压正常者血压不应低于110mmHg，平时高血压者血压下降不应低于25% 小剂量间断给药，缺血缓解即应减量，并向非耐药剂型的口服药过渡 同时尽可能加用改善预后的β受体阻滞剂和ACEI/ARB 当血压下降限制上述药品使用时首选停用硝酸甘油 （硝酸酯在心血管疾病中的应用专家共识 2009） （2）β受体阻滞剂 推荐对没有禁忌的患者使用β受体阻滞剂 尤其是伴有高血压，心动过速的患者 (2007 ESC guidline） （3）CCB 对于已使用硝酸甘油和β受体阻滞剂胸痛仍然不缓解的患者建议使用CCB 有使用β受体阻滞剂禁忌或变异性心绞痛的患者推荐使用 肺水肿或严重左心室功能不全者，应避免使用维拉帕米和地尔硫卓 不推荐二氢吡啶类CCB除非联合使用了β受体阻滞剂 慢性左心功能不全患者可以耐受氨氯地平和非洛地平 他汀 目前已有较多的证据(PROVE IT、AtoZ、MIRACL等)显示，在ACS早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件，这可能和他汀类药物抗炎症及稳定斑块作用有关。因此ACS患者应在24h内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物 给予大剂量他汀：辛伐他汀 40mg qn 阿托伐他汀 10mg qn 监测肝功能 (NSTEMI/UA诊断和治疗指南 2007） ACEI/ARB ACEI可以降低AMI、糖尿病伴左室功能不全及高危冠心病患者的死亡率，因此在这类患者及虽然使用了β受体阻滞剂和硝酸酯仍不能控制缺血症状的高血压患者，应当使用ACEI。对于不伴上述情况的低危患者，可以不必使用ACEI。 ARB (NSTEMI/UA诊断和治疗指南 2007） 再灌注 非ST段抬高的心肌梗死禁止溶栓 ST段抬高心梗患者的再灌注选择第一步: 时间和危险性的评价 从症状发作开始的时间 启动介入治疗所要求的时间 STEMI的 危险性 溶栓的 危险性 ST段抬高心梗患者的再灌注选择 第二步 选择再灌注治疗 最好选择溶栓 早期表现 ( 3 h) ， 推迟进行介入治疗 不要选择介入治疗 无导管室可用.  没有进入经验丰富的PCI中心 介入治疗延迟 运送时间过长 急诊室至首次球囊扩张时间90分钟 与溶栓相比时间 1小时 最好选择介入治疗 有经验丰富的PCI中心，且有外科的支持  术者每年有超过75例的经验 团队经验 36例直接PCI/年 急诊室至首次球囊扩张时间 90分钟 STEMI高危 心原性休克  Killip分级 3 溶栓禁忌 特别是颅内出血危险性增加 晚期表现 从出现症状到选择治疗的时间 3小时 诊断不明确 STEMI 胸痛症状发作后12h内 有PCI条件的医院 无PCI条件的医院 3h—12h 3h 立即转院 溶栓 失败 成功 直接PCI 补救PCI 24h内能PCI 24h不能行PCI 出院前缺血证据 溶栓后PCI 因缺血PCI ESC, 2005. 急性冠脉综合征的诊断和治疗 一、定义 ACS是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。根据心电图有无ST段持续性抬高，可将ACS区分为ST段抬高和非ST段抬高两大类，前者主要为ST段抬高心肌梗死(大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死)，后者包括不稳定心绞痛和NSTEMI。NSTEMI大多数为非Q波心肌梗死，少数为Q波心肌梗死 （2007 不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断治疗指南 中国） 心肌梗死的新定义 诊断依据： 有心肌缺血的临床表现合并有心肌坏死的证据 心肌坏死标志物首推cTn，其次为CK-MB，CK不推荐 下列任何一项存在即可确立 1.心脏生物标志物（cTn）增高，或增高后降低，至少一次超过参考值上限99百分位值，再加上至少一项心肌缺血的证据（症状，心电图缺改变，病理性Q波，缺血的影像学表现） 2.突发，未预料的心脏性死亡，包括心脏停搏，伴有心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高，或LBBB、冠状动脉造影或病理检查有新的血栓形成的依据。死亡发生于可取得血样之前，或生物标志物增高以前。 3.基线cTn正