血尿的鉴别诊断.pptVIP

血尿的临床诊治思路 血尿的定义 清洁中段尿离心沉渣镜检，每高倍视野红细胞＞3个。 方法:取10ml清洁新鲜中段尿，离心5分钟，速度1500转/分，取沉渣镜检， 进展：尿红细胞＞5个／高倍视野 血尿分类 肉眼血尿和镜下血尿 全程、初始或终末血尿 持续或间歇性血尿 药物、食物均可引起尿液颜色改变 使尿液变为黄色至红色或红棕色的药物： 黄连素、利福平、大黄、氯喹、磺胺类、 呋喃坦丁、氯丙嗪、苯妥英钠、痢特灵、酚酞、水杨酸盐 血红蛋白尿： 溶血、脓毒血症、血液透析 肌红蛋白尿： 酮症酸中毒、肌炎、挤压伤 红尿≠血尿 食物和添加剂： 甜菜、浆果、食用色素、 食大量胡萝卜服用维生素B时尿呈亮黄色。 代谢性染料： 胆红素、尿酸盐、卟啉 特别提醒：月经血等引起的假性血尿 红尿≠血尿 肉眼血尿颜色变化 呈粉色 至少含1ml血液/L 尿液 呈红色 2ml血液/L 尿液 肉眼血尿的临床诊断思路1 肉眼血尿的定位诊断 尿三杯试验 初段 终末 全程 鉴别红细胞来源 尿三杯实验 具体过程： 清洗外阴及尿道口后，将最初10～20毫升尿液留于第一杯中，中间30～40毫升尿液留在第二杯中，终末5～10毫升留在第三杯中 肉眼血尿的临床诊断思路2 + 血红蛋白尿 肌红蛋白尿 沉渣显示红色 尿标本离心 血尿 上清显示红色 干化学试纸法 - 色素或食物 全程肉眼及镜下血尿的临床诊断思路1 红细胞管型对红细胞来源的诊断价值 通常提示出血来自于肾单位 但肾创伤、肾活检、梗塞、肾皮质坏死及血管炎，甚至剧烈运动后也能偶见红细胞管型。 全程肉眼及镜下血尿的临床诊断思路1 尿红细胞来源：肾小球性与非肾小球性 相差显微镜检： 肾小球性血尿 两种以上的尿畸形红细胞大于80％为标准，敏感性为69％．特异性为100％ 棘形红细胞大于5%对肾小球性血尿有诊断价值 尿流式细胞分析 肾小球性疾病也可是非畸形红细胞性血尿　 在严重的肾功能衰竭患者,由于肾小管内渗透压梯度的丧失和肾小球基底膜的严重破坏,尿红细胞可为正常形态 血尿的病因诊断 血尿常见原因 血管性 凝血异常 抗凝过度 动脉栓塞或血栓形成 动静脉畸形 动静脉瘘 胡桃夹现象 肾静脉血栓形成 腰痛-血尿综合征 间质性 过敏性间质性肾炎 止痛剂肾病 肾囊性疾病 急性肾盂肾炎 结核 尿路上皮 恶性肿瘤 过度锻炼 外伤 乳头坏死 膀胱炎/尿道炎/前列腺炎 寄生虫疾病(血吸虫病) 肾结石或膀胱结石 肾小球 IgA肾病 Alport 综合征 薄基底膜肾病 其他原因的原发 及继发肾小球肾炎 复杂及不明原因 高尿钙血症 高尿酸血症 镰状细胞疾病 肾移植排异 《 Brenner肾脏病学第6版 2001》 伴随表现对血尿鉴别的意义 蛋白尿 水肿 血凝块 发热 尿路刺激症 体重下降 耳聋 肾绞痛或无痛 排尿不畅 其他组织器官的出血 腹部肿块 药物使用 邻近器官疾病 其他 约98％由泌尿系本身疾病引起， 仅2％由全身或泌尿系临近器官病变所致。 肾穿刺的选择 拟诊为肾小球性血尿 尿蛋白0.5g/d 无肾穿刺禁忌症 几种少见的血尿原因 胡桃夹现象 左肾静脉压迫综合征，青少年多见，是儿童非肾性血尿常见的原因之一 左肾静脉汇入下腔静脉的行程中，需穿行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间形成的夹角，通常此夹角为45-60度，被肠系膜脂肪、淋巴结、腹膜填充 左肾静脉受挤压后血液回流受阻引起高压综合征，以血尿、蛋白尿为主要表现，86％的患儿在青春期后可自行缓解 胡桃夹现象超声诊断标准 仰卧位左肾静脉狭窄前扩张部位近端内径比狭窄部位内径宽2倍以上，脊柱后伸位15-20分钟后，其扩张部位内径比狭窄部位内径宽4倍以上，取两个体位即可诊断 亦可采用综合指标，即有以上表现以外，再加上脊柱后伸位15-20分钟后，左肾静脉扩张近端血流速度≤0.09m/s，肠系膜上动脉与腹主动脉夹角在9度以内为参考值 特发性高尿钙症 病因不清，有学者认为此病有家族性,可表现为常染色体显性遗传,但也有人认为和家族有同一饮食因素及环境因素有关。 目前认为肠钙吸收增加、肾小管对钙的重吸收障碍、骨矿物质的丢失可能参与了高钙尿症的发生 血尿可能为X线不能发现的细微钙结晶引起尿路损伤所致，亦认为可能和肾间质炎症有关 特发性高尿钙症诊断 高钙尿症的诊断标准： 24小时尿钙排泄量4mg/kg.d，及尿Ca/Cr0.21 钙负荷实验 方法 低钙低磷饮食3天，第4天给钙（15mg/kg）静脉滴注于5小时内滴完，其后3小时测血钙；并留24小时尿测