正确填报病案首页数据.pptVIP

2021/3/23 * 其他诊断填写原则 3、如果既往史或家族史对本治疗有影响时,ICD-10编码Z80-Z87对应的病史可以作为其他诊断 4、由于在2011版的住院病案首页项目修订说明中删除了“医院感染名称”,一般应该把“医院感染名称”填写在其他诊断 5、除非有明确临床意义,异常所见（实验室、X-RAY、病理或其他诊断结果）应该填写在其他诊断,但无需编码上报。（如果针对该临床所见异常又做其它检查评估它或常规处理,该异常所见在写入其他诊断的同时要求编码上报。 6、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断,则按照确定的诊断编码。 2021/3/23 * 主要手术及操作的概念 一般是指患者本次住院期间,针对临床医师为患者作出主要诊断的病症,所施行的手术或操作 2021/3/23 * 诊断性与治疗性操作 在ICD-9临床版中,按照操作的目的,将操作分为诊断性操作和治疗性操作 1、诊断性操作:以为明确疾病诊断为目的检查操作。 2、治疗性操作:以治疗疾病为目的的非手术性操作。 2021/3/23 * 主要手术及操作选择原则 1、主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应,即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。 2、一般是风险最大、难度最高花费最多的手术 和操作。 2021/3/23 * 病案首页手术及操作的填写要求 1、填写手术和操作时,优先填写主要手术（操作）。 2、住院期间多次手术及操作的选择原则: 在遵循主要手术及操作选择原则的前提下手术及操作填写顺序为:首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作,其他手术及操作按照手术优先的原则,依旧期顺序逐一填写 。 2021/3/23 * 病案首页手术及操作的填写要求 3、对于仅有操作的选择原则: 患者在住院期间进行多个操作,填写的顺序是:治疗性操作优先,首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作） 依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。 依日期顺序逐一填写诊断性操作。 *如果仅有诊断性操作,尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操作）作优先填写; *依日期顺序逐项一填写其他诊断性操作。 2021/3/23 * 诊断依据与过度编码 病案首页中诊断在病历中必须有相关的（在病程、检查化验报告中获得支持）诊断依据: 病史（现病史、既往史、家族史、个人史）,病程记录、检查报告,化验报告等。 问题:编码员应科学、客观、真实地完成首页诊断信息的编码工作。 2021/3/23 * 2021/3/23 * 主要诊断的概念 1、主要诊断定义:经研就究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。 患者一次住院只能有一个主要诊断 2021/3/23 * 2、主要诊断一般应该是: 对患者健康危害最大 消耗医疗资源最多-----从DRGs角度 住院时间最长 2021/3/23 * 主要诊断选择原则 3、该诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状、或者其它影响健康状态的因素 举例: 发热、头痛、蛋白尿等 2021/3/23 * 主要诊断选择原则 4、一般情况下,有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病一致 举例: 胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎 房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损 2021/3/23 * 主要诊断选择原则 5、急诊手术术后出现的并发症,应视具体情况根据原则2正确选择诊断 举例: 急性坏疽性阑尾炎位穿孔,阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死,进行PCI治疗,出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断 2021/3/23 * 主要诊断选择原则 6、择期手术术后出现的并发症,应作为其他诊断填写,而不应做为主要诊断。 举例: 胆囊结石慢性胆囊炎,行腹腔镜下胆囊切除术后,发生急性前壁心肌梗死,进行PCI治疗,出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊作主要诊断。 2021/3/23 * 主要诊断选择原则 7、根据我国目前国情。择期手术前出现的并发症,应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断 举例:胆囊结石慢性胆囊炎,准备行腹腔镜下胆囊切除术后,术前发生急性前壁心肌梗死,进行PCI治疗,出院时应考虑急性前壁心肌梗死做主要诊断。 2021/3/23 * 主要诊断选择原则 8、由于发生意外情况（非并发症）,使原计划未执行,仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断,并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。 举例: 胆囊结石慢性胆囊炎,准备行腹腔镜下胆囊切除术后,患者家属决定暂不接受手术,出院时仍应考虑胆囊结石慢性胆囊炎做主要诊断,另在其他诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填,编码员应翻阅病历查找