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“比赛公益基金”资助申请表 姓 名 刘丹丹 性别 女 姓名汉语拼音 籍贯 中国 出生日期 年 月 日 民族 汉 政治面貌 团员 入党 ( 团)时间 就读学校 中国石油大学（北京） (院、系、专业 ) 外国语学院英语系 班级 英语级班 通讯地址 北京市昌平区中国石油大学润洁公寓 邮政编码 区号 电话 家庭通讯地址 黑龙江省哈尔滨市巴彦县巴彦港镇五星村双榆树家庭联系电话 — 大学期间获得何种奖励 ( 附获奖证书复印件 ) 担任何种班、校、学生会、 外国语学院青协外事部部委 党( 团) 组织干部 外国语学院学生会外联部部委 上学期主要课程成绩 课程 综英 阅读 口语 语音 （附院系成绩单并加 成绩 盖公章） 学习成绩在全年级列第  邮政编码 无 计 算 数 听力 体育 平均成绩 机 学 名。 1 / 2 （可另附页，并附以家庭困难情况证明） 全家六口人挤在一间房子里，紧靠亩地维持生活。爷爷奶奶年级已过七旬， 身体每况愈下，需要大量的医药费用，而且已经丧失劳动能力，需要母亲寸步 不离的照顾。全家六口人只能依靠父亲，养家糊口的重任全部落在了父亲一个 人的肩上。年前的一次事故中，父亲右臂骨折，导致父亲不能过度劳累，也因 此使家庭收入不稳定。全家人必要的吃用上的花费和爷爷奶奶治病吃药的钱几 申请理由 乎占据了全家所有收入，因此我上学的伙食费、生活费以及学习费用会经常中 断。虽然我的年级排名不是特别靠前，但我学习认真努力，平均成绩在分。我 对待生活、对待学习、对待身边的人，都保持着真诚的态度。恳请老师通过我 的申请。 申请学生本人签字： 学校团委 （学生工作处） 负责人签字： 推荐意见 ( 公章 ) 年 月 日 中国青基会 负责人签字： 审核意见 ( 公章 ) 年 月 日 注：本表一式两份，中国青基会、学校各存一份 2 / 2