调整规范部分药品（西药部分）[0001].docxVIP

附件1 调整规范部分药品（西药部分） 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 调整原因 XA02BC 质子泵抑制剂 乙 ★（16） 埃索美拉唑（艾司奥美拉唑） 注射剂 限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者 执行国家2019版药品目录限定支付范围 乙 17 艾普拉唑 口服常释剂型 限有十二指肠溃疡、反流性食管炎诊断患者的二线用药 执行国家2019版药品目录限定支付范围 乙 ★（15） 奥美拉唑 注射剂 限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者 执行国家2019版药品目录限定支付范围 乙 ★（18） 兰索拉唑 注射剂 限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者 执行国家2019版药品目录限定支付范围 乙 ★（20） 泮托拉唑 注射剂 限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者 执行国家2019版药品目录限定支付范围 XA03F 胃肠动力药 乙 W953 莫沙必利 缓释控释剂型 执行国家2019版药品目录，将颗粒剂调出目录 XA04 止吐药和止恶心药 乙 ★（41） 昂丹司琼 注射剂 限放化疗且吞咽困难患者 执行国家2019版药品目录限定支付范围 乙 ★（43） 格拉司琼 注射剂 限放化疗且吞咽困难患者 执行国家2019版药品目录限定支付范围 乙 44 帕洛诺司琼 注射剂 限放化疗且吞咽困难患者的二线用药 执行国家2019版药品目录限定支付范围 乙 ★（45） 托烷司琼 注射剂 限放化疗且吞咽困难患者 执行国家2019版药品目录限定支付范围 XA05B 肝脏治疗药，抗脂肪肝药 乙 49 促肝细胞生长素 注射剂 限肝功能衰竭 执行国家2019版药品目录限定支付范围 乙 ★（50） 多烯磷脂酰胆碱 注射剂 限抢救或肝功能衰竭 执行国家2019版药品目录限定支付范围 乙 ★（51） 复方甘草甜素（复方甘草酸苷） 注射剂 限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者 执行国家2019版药品目录限定支付范围 乙 ★（52） 甘草酸二铵 注射剂 限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者 执行国家2019版药品目录限定支付范围 乙 53 谷胱甘肽 口服常释剂型 限肝功能衰竭 执行国家2019版药品目录限定支付范围 乙 54 还原型谷胱甘肽（谷胱甘肽） 注射剂 限药物性肝损伤或肝功能衰竭 执行国家2019版药品目录限定支付范围 乙 56 门冬氨酸鸟氨酸 注射剂 限肝功能衰竭 执行国家2019版药品目录限定支付范围 乙 62 异甘草酸镁 注射剂 限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者 执行国家2019版药品目录限定支付范围 XA07F 止泻微生物 乙 83 枯草杆菌、肠球菌二联活菌 口服常释剂型 ▲ 执行国家2019版药品目录限定支付范围 乙 85 双歧杆菌活菌 口服常释剂型 ▲ 执行国家2019版药品目录限定支付范围 乙 ★（87） 双歧杆菌三联活菌 口服散剂 ▲ 执行国家2019版药品目录限定支付范围 乙 88 双歧杆菌四联活菌 口服常释剂型 ▲ 执行国家2019版药品目录限定支付范围 XA10AB 胰岛素及其类似物，短效 乙 98 重组赖脯胰岛素 注射剂 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者 执行国家2019版药品目录限定支付范围 乙 100 赖脯胰岛素 注射剂 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者 执行国家2019版药品目录限定支付范围 乙 101 门冬胰岛素 注射剂 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者 执行国家2019版药品目录限定支付范围 XA10AE 胰岛素及其类似物，长效 乙 121 重组甘精胰岛素 注射剂 限1型糖尿病患者；限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患者 执行国家2019版药品目录限定支付范围 乙 122 地特胰岛素 注射剂 限1型糖尿病患者；限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患者 执行国家2019版药品目录限定支付范围 乙 123 甘精胰岛素 注射剂 限1型糖尿病患者；限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患者 执行国家2019版药品目录限定支付范围 XA10X 其他的糖尿病用药 乙 152 硫辛酸 注射剂 限有明