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附录A 伤亡事故统计报表格式 表1 企业职工伤亡事故月（年）报表 单位名称： 代码： 隶属关系： 代码： 经济类型： 代码： 企业规模： 代码： 国民经济行业： 代码： 有无开采许可证（矿山填） 代码： 制表机关：劳 动 部 国家统计局 文 号：劳计字（1 9 9 2 ） 5 6号 | －－－－－－－－－－－－－－ | 伤亡事故件数（件） 1 伤亡人数（人） I | －－－－－－－－－－－－－－ 1 I直接经济I | 1 1 1 1 1 总 1 死 1重丨 轻 I 其中：非本企业人员I |总计1 重大死亡事故 1 死亡事故 重伤事故 1 轻伤事故 1 1 1 1 I I损 失 | 1 | 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1计 1亡 1 1 1伤丨 1 1 伤 I死亡I重伤I轻伤I （元） I I I I I I 1 1 1 | 1 1 2 I ——1 1 - 1 1 3 1 -- 1 4 1 1 1 1 5 1 1 1 1 6 1 1 1 1 7 1 1 - 1 1 1 1 8 | --I I 1 1 9 I 10 I11 I12I13 I I I 1 1 | 单位负责人签章： 1 1 处（科）负责人签章： 1 1 1 制表人签章： II I I I I 报出日期： 年 | | 受伤害人 | 损失工作日 | 总数（工日） | | | 14 | | | | 月