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?急症与急救？ 急诊症状处理 急性胸痛（上 谢苗荣，李伟生 （北京友谊医院急诊科，北京100050 中图分类号：R541.4 文献标识码:C 文章编号:1008- 1089（200506-0034-03 1急性胸痛的诊断思维程序 急性胸痛中包括了一组以胸痛为主要表现的疾病，其中危险性最高的分别是：急 性心肌梗死、急性肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤及自发性气胸。这些病人可能随时会 发生死亡。急诊医生的任务是在众多表现为急性胸痛的患者中识别出这些高危的疾 病并给予及时、适当的处理。 这些高危的患者是否能够在急诊被及时准确地识别出来主要依靠：①急诊医生 一定要时刻保持对这些疾病的警惕性；②急诊医生一定要掌握这些疾病主要的临床 特征;③急诊科要有鉴别这些疾病的合理流程；④急诊科要能够提供必要的检查手 段。 1.1诊断及鉴别诊断时需要考虑的因素 1.1.1年龄和性别 在上述几种危险的急性胸痛中，年龄和性别对鉴别诊断具 有重要的意义。心绞痛、心肌梗死的可能性随着年龄的增大而逐渐增大。一般妇女 在绝经期前发生心肌梗死的可能性很小，但即使是年轻的男性如果发生急性胸痛也 要考虑心肌梗死的可能性。 90%的肺栓塞发生在50岁以上。如果没有其他引起血栓性疾病的病史，则两性 的发生率没有显著差别。生育期的妇女如果长期口服避孕药则发生肺栓塞的机会明 显增加。 自发性气胸多发生于患有慢性阻塞性肺病及有肺大泡的患者 ，因此年龄一般较 大。年轻人男性的发病率明显高于女性，多见于扁平胸的人。 夹层动脉瘤多并发于有长期高血压的患者，故发病的年龄多在40~70岁之间。 男性发病率为女性的3~5倍。 1.1.2胸痛的时限性 对于自述胸痛的患者我们一定首先要问清是急性抑或是 慢性胸痛。急性发生的胸痛起病急骤，患者可以讲清楚确切的开始时间、诱因及疼 痛的部位；而慢性发生的胸痛，则开始的时间、诱因、疼痛部位等往往不明确。 上述我们所讲的自发性气胸、肺栓塞、心绞痛、心肌梗死等均属于急性发生的 胸痛，这些病人是急诊医生重点关注的对象。而慢性胸痛则不属于急诊处理的范 畴。 1.1.3病史及伴随情况 在急诊处理急性胸痛的患者时要尽可能利用有限的时 间仔细询问病史和进行体格检查，这常常能够帮助我们确定下一步思考的正确方 向。 在询问病史时，我们需要注意：既往的病史；胸痛诱发和加重的因素；胸痛的部 位、胸痛的性质、胸痛缓解的因素、胸痛是否放射、伴随症状以及其他病史等。 1.1.4利用辅助检查帮助鉴别诊断 急诊的特点是时间短、病情急、可利用的 检查手段较少。因此我们要尽可能合理安排检查。本着安全、快捷、便利的原则 ， 在最短的时间内完成对病人的检查。在安排检查时我们要考虑的问题是 ：什么是最 需要的检查？应该如何安排检查的先后顺序？ 常用的检查有：心电图、X线、化验、彩色多普勒超声。 决定检查的顺序时要根据：危险性最大、最需要首先排除的疾病是什么 ？最能明 确诊断的检查是什么？最方便、最及时的检查是什么？ 对于所有胸痛的病人，首先是要进行详细的体格检查，尤其是要注意生命体征，其 次才是借助仪器的检查。有些疾病经过仔细的体格检查就能够发现特征性的表现 ， 如剧烈胸痛者发现脉搏不对称及血管杂音强烈提示大动脉夹层等。切忌一切依赖仪 对于一个急性胸痛的病人，辅助检查应该按照以下顺序进行为宜： 心电图 CK,CK2MB,TnT,Tn l,D2D i m er,血气分析，电解质 放射检查（包括普通X片,CT,MR I 彩色超声及多普勒检查 注:CK:肌酸激酶;CK2MB:肌酸激酶同工酶；TnT:肌钙蛋白T;Tn I:肌红蛋白 I;D2D i m er:D2 二聚体 之所以把心电图放在第一位是因为：①心电图是急诊医生手边最为便利的检查 手段;②心电图能够对急性胸痛中最危险的心肌梗死快速做出明确的诊断。猝死的 原因中最主要的是由于心脏的问题，尤其是急性心肌梗死导致的室颤；如果能排除心 脏原因引起的胸痛（尤其是急性心肌梗死，再去做其他的检查就相对安全了。 在做心电图的同时，应抽血查CK、CK2MB、TnT、Tn I、D2D i m er、血气分 析及电解质。这些化验检查需要一定的等待时间，所以应在入院后立即采血。 1.141心电图 心电图对急性心肌梗死有特殊的 43（总354《中国临床医生》2005年第33卷第6期 诊断意义。急性心肌梗死的心电图有动态演变的特点 ，切勿根据1次心电图未 发现异常就排除心肌梗死的可能。有些患者可能在做第 1次心电图时尚未出现典型 的表现，故一般应该在入院后半小时内再做 1次心电图。第1次心电图必须做18导 联,以避免遗漏后壁及右室的梗死。 典型表现依次为最早期或超急期出现高尖的 T波，急性心肌梗死的心电图ST段 明显抬高，呈弓背向上,与直立的T波相连，形成单向曲线,同时R波降低