医疗机构变更申请书.pdfVIP

申请变更登记提交的文件、证件包括： 《医疗机构执业 许可证》正、副本原件，负责人执业证复印件（包括执业医 师、助理医师、乡村医生执业证） ，身份证复印件； 附件：医疗机构申请变更登记注册书（请打印双面） 批准文号： 字( ) 第 号 医疗机构申请变更登记注册书 医 疗 机 构 名 称 （章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ ( 医疗机构代码 ) 法 定 代 表 人 ( 主要负责人 ) ( 章) 申 请 日 期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 ( 一) 申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 ********* 无变更 地 址 ****** 无变更 法定代表人 ** 变更为 *** ( 主要负责人 ) 所有制形式 全民 无变更 服务对象 社会 无变更 服务方式 门诊、住院 无变更 合计： 合计： 注册资金 固定 固定 资金 资金 ( 资本 ) 流动 流动 资金 资金 内科、外科、妇产科、儿科、 无变更 医学检验科、医学影像科、中 诊疗科目 医科、综合病房、预防保健 床位 ( 牙椅 ) 50张 无变更 备注： ( 二) 提交文件、证件及上级主管部门意见 1. 《医疗机构申请变更登记注册书》 申请变更 2. 《医疗机构执业许可证》正、副本 登记提交 3. 负责人执业证复印件 文件、证件 4. 负责人身份证复印件 根据 ** 【*** 】*** 号文件及 **** 【**** 】* 号文件，变 申请变更 更法人为 *** 。 登记理由