医疗机构设置审批.pdfVIP

附表 1 设置医疗机构申请书 被申请机关 : 设置单位（人）： 地址：沈阳市皇姑区 号 联系人： 联系方式： 申 类 别：综合门诊部 名 称：沈阳皇姑综合门诊部 请 选 址：沈阳市皇姑区号 所有制形式：个体 核 经营性质：门诊 定 床位（牙椅）： 服务对象：社会人群 项 诊疗科目： 目 投资总额 其 他 提交文件目录： ⑴设置医疗机构申请书； ⑵设置医疗机构审核意见表； ⑶设置可行性研究报告； ⑷选址报告； ⑸拟选医疗机构用房产证明及房屋使用意向证明； ⑹《建筑设计平面图》 。（按实际主图并标识清楚，指示明晰） ; ⑺资信证明，设置申请人的基本情况（由两个以上法人共同申请 的，还应提交有效合同书）以及满足投资总额及各项预算开支； ⑻医疗机构名称核定申请表 ; ⑼医疗机构法定代表人 / 主要负责人简明材料。个人设置医疗机 构，须提供所在单位人事关系证明，应为非在职人员；申请设置 诊所，设置申请人应为执业医师，还需提供在医疗机构从事临床 统一专业工作满 5 年的相关证明； ⑽卫生行政部门规定提交的其他材料； ⑾委托申报的，应提供授权委托书。 设置单位（人）： （章） 年 月 日 填写说明： 1. 被申请机关：填写设置审批机关； 2. 设置单位（人） ：填写拟设医疗机构的上 级主管单位或出资人； 3. 地址： 填写设置单位 ( 人 ) 的法定地址， 个人填写家庭地址； 4. 类别： 按照《医疗机构管理条例实施细则》 第三条填报相应类别； 5. 名称：填写申请的医疗机构名 称；6. 选址：拟设医疗机构所在地的详细地址； 7. 所有制形式：从下列形式中选择相应项目 填报： （只能填一个） a 、全民 b 、集体 c 、私人 d 、中外合资（合作） e、其他； 8. 经营性 质：填写政府举办非营利性、 非政府办非营利性、 营利性； 9. 床位 ( 牙椅 ) ：填写拟建床位数、 牙椅数以及观察床位数； 10. 服务对象： （只能填报一个） a、社会 b 、内部 ；11. 诊疗科目： 完整填写申请的一级、二级科目； 12. 提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 附表 2 设置医疗机构审核意见表 名 称：沈阳皇姑综合门诊部 选 址：沈阳市皇姑区号 床位 ( 牙椅 ) ： 服务对象：社会人群 服务方式：门诊 所有制形式：个体 经营性质：营利性 诊疗科目： 根据提供的材料和目前情况， 拟设置急诊、 内科、外科、儿科、妇科、 中医科、泌尿科、眼科、耳鼻喉科，设置诊疗科目将根据诊所执业登 记申请，视实际情况再调整。 法定代表人 ( 主要负责人 ) ： 初审 部门 意见 签字 : 年 月 日 主管 领导 意见