新护理文书书写规范2018[汇编].docxVIP

山东省护理质量控制中心 关于山东省护理文书书写根本要求和格局（2018修订稿）的阐明 各市护理质控中心、委属委管及有关医院: 护理文书是护理对患者进行病况调查和施行护理办法的原始文字记载。自《山东省护理文书书写根本要求和格局（2010版）》（以下简称2010版护理文书）出台以来, 极大的处理了临床护理文书书写问题, 理清了临床护理作业记载的一些困扰。跟着护理作业开展, 《2010版护理文书》许多内容需求修订与完善, 为满意临床需求, 山东省护理质控中心在面向全省广阔护理人员充沛调研的根底上, 安排专家对《2010版护理文书》进行了一起修订与完善, 构成了《山东省护理文书书写根本要求和格局（2018年修订稿）》, 现一起下发供咱们参照履行, 各医院可根据状况进一步细化与修正。在运用进程中对存在的问题及定见主张及时反响护理质控中心。 邮箱： sdhlzk@163.com 网址： 山东省护理质控中心 二○一八年三月十五日 山东省护理文书书写根本要求和格局 （2018年修订版） 护理文书是护理在临床护理进程中, 记载患者信息和为患者供给的护理照护的纸质或电子文件。 根本要求 护理文书书写要求 明晰：护理文书书写应笔迹规整, 明晰可辨。 及时：为防止回忆过错或遗失, 应在事情发生后及时记载, 如果因各种原因未及时记载, 应由职责护理当班完结补记。 有序：护理文书应当根据事情发生的时刻次序, 进行客观记载。 规范:护理文书记载中应恪守以下书写规范 （1）护理文书应由医院注册护理依照规则的内容书写, 记载人应为所记载内容的履行人。 （2）上级护理人员有查看修正下级护理人员所书写护理文书的职责, 实习护理、试用期护理、进修护理书写的护理文书, 应由本院注册护理审理、修正、承认并一起签名, 办法如下：（学生/教师）。 （3）纸质护理文书应按要求用蓝/黑或赤色钢笔/签字笔书写, 不该运用铅笔及可涂擦笔。、 （4）护理文书中的日期和时刻应选用阿拉伯数字, 24小时制。 （5）计量单位应选用阿拉伯数字, 24小时制。 （6）护理文书书写应运用中文, 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病称号等可运用外文。 （7）护理文书记载应运用规范医学术语。 （8）护理文书书写进程中出现错别字时, 运用同色双横线划掉, 坚持原记载清楚可辨, 在犯错最终一个字右上方注明修正时刻和修正人签名。不该选用刮、粘、涂等办法掩盖或去除本来笔迹。 （9）护理文书的每一页上均应有患者的辨认信息, 如名字、性别、科室、住院号/病案号等。 （二）护理文书内容要求 1.精确 （1）记载内容的表述应清楚精确, 不该运用含糊不承认的描绘, 比方：“多饮水”应记为“2小时内饮水不少于1000ml”。 （2）记载时刻应于实践履行时刻一起；与其他医疗文件内容一起, 相互弥补, 不该有矛盾。 2.客观、实在 （1）记载内容应描绘患者的客观信息, 护理人员经过调查、攀谈、体格查看取得的信息, 不该有片面的估测、判别, 制止假造。 （2）记载内容应反映患者承受的实在照护, 包含健康教育和心思护理。 3.完好 （1）记载内容应表现患者病况改变和医治护理的动态改变进程。 （2）记载内容应反映护理程序的全程进程, 表现护理问题的处理思路和进程。 4.以患者为中心 护理文书应表现以患者为中心的服务理念。记载内容应表现患者病况改变、健康需求及护理给予的照护等。 不同护理文书书写要求 体温单 体温单用于记载患者体温、脉息、呼吸及其他状况, 内容包含患者名字、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、手术后天数、体温、脉息、呼吸、血压、大便次数、收支液量、体重、住院周数等, 有条件的医院亦可将痛苦评价成果记入体温单。首要由护理填写, 住院期间体温单摆放在病历最前面。 体温单书写的根本要求 体温单应以表格的办法出现 （2）体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写完全, 笔迹明晰。数字除特别阐明外, 均运用阿拉伯数字表述, 不书写计量单位。 （3）在体温单40-42℃间的相应格用红笔纵式填写入院、临产、手术、转入、出院、逝世等项目。除手术不写详细时刻外, 其他均按24小时制, 精确到分钟。 转入时刻由转入科室填写, 逝世时刻应当以“呼吸心跳中止于X时X分”的办法表述。 （4）体温单的每页第1日应填写年、月、日, 其他6天不填年、月, 只填日。如在本页中跨月或跨年度, 则应填写月、日或年、月、日。 （5）体温单34℃以下各栏目, 用蓝黑、碳素墨水笔填写。 （6）住院天数：自入院当日开端计数, 直至出院。 （7）手术当日写0, 次日开端计数, 接连填写14天, 如在14天内又做手术, 则第2次手术日数作为分子, 第一次手术日期作为分母填写。例：第一次手术10天又做第2次手术即写1