癫痫大发作后先后发生双侧肩关节后脱位并肱骨头骨折1例报道.docx

癫痫大发作后先后发生双侧肩关节后脱位并肱骨头 骨折 1 例报道 肩关节后脱位极少见。发生率占肩关节脱位的 1%-4%[1], 很容易造成误诊，有报道称误诊率可高达 60% [2] ，有“诊断的 陷井”之称 [3] 。本文中笔者对在我院就诊的 1 例因 2 次癫痫引 起的先后双侧肩关节后脱位并肱骨头骨折患者的资料进行报道， 分析其脱位机制，进一步了解后脱位，以免误诊、漏诊。 1 临床资料 患者，男， 26 岁，癫痫大发作后右肩部疼痛、 活动受限 30 min 患者癫性发作 5 min ，无外伤史，发作后患者右肩部疼痛肿胀、 活动受限， 右手及腕关节活动好。 查体：右上肢呈内旋位伸直位， 活动受限，右肩部肿胀，无方肩畸形，肩关节后方膨隆，肩周压 痛，无空虚感，患者因疼痛不敢主动活动肩关节，被动外展、外 旋肩关节时疼痛明显。杜加征不能配合。 X线片示：关节间隙增 宽，肱骨头处于内旋位，大结节影像与肱骨头重叠，肱骨头内侧 骨折，分离的肱骨头向下方移位，肱盂关节半月影消失，肩关节 结构失常。诊断：右肩关节后脱位并肱骨头骨折。因患者病程较 短，故无麻醉下手法复位，失败后，急诊改静脉辅助麻醉下手法 复位。C形臂X线机透视显示肱盂关节复位及骨折复位良好（图 1 ）。 1A:右侧肩关节复位前正位 X线片；1B:肩关节复位后X线 片，显示肩关节在位，骨折块位置好 图1右侧肩关节复位前后X线片 该患者 1 个月后再次癫痫发作， 发作时向左侧倾倒， 左肘部 着地，发作后感左肩部疼痛肿胀、左肩部活动受限。查体：左上 肢呈内旋位、 伸直位，活动受限，无方肩畸形， 肩关节后方膨隆， 肩周压痛，无空虚感，患者因疼痛不敢主动活动肩关节，被动外 展、外旋肩关节时疼痛明显。杜加征不能配合。右肩关节外展、 外旋位固定，无疼痛。复查左肩关节X线，显示：关节间隙增宽， 肱骨头处于内旋位， 左肱骨头下部皮质不连续， 肩峰与肱骨头间 隙增大，大结节影像与肱骨头重叠，肱盂关节半月影消失，肱盂 关节结构失常。同时复查右侧肩关节 X线：右肩关节在位。诊断： 左肩关节后脱位并肱骨头骨折。 吸取上次教训， 未试行无麻醉复 位，直接手术室静脉辅助麻醉下手法复位。 C形臂X线机透视显 示肱盂关节复位及骨折复位良好（图 2）。 2A:左侧肩关节复位前正位 X线片；2B:肩关节复位后X线 片，显示肩关节在位 图2左侧肩关节复位前后X线片 2 讨论 2.1 损伤机制 肩关节后脱位直接暴力或间接暴力均可引起。随着糖尿病、 酒精、毒品成瘾的发病率增高，低血糖、酒精和毒品戒断症状引 发的肩关节后脱位呈逐渐增加趋势 [4] 。此外，当癫痫发作、电 休克治疗时，由于肌肉痉挛收缩也可造成肩关节后脱位。几乎 50%的双侧肩关节后脱位是由癫痫引起的， 而在脱位中有高达 90% 的患者合并有骨折 [5] 。分析此例患者脱位机制，男性青壮年， 肌肉发达，第一次癫痫发作时由于患者全身肌肉呈强直性痉挛， 肩关节内旋内收肌群肌力 （胸大肌、 背阔肌、肩胛下肌及大圆肌） 明显强于外旋外展肌群肌力 （冈下肌、 小圆肌） ，上臂极度内旋， 肱骨头转向后方冲破肩盂后缘及肩关节囊后方造成脱位， 在肱骨 头冲击时， 肱骨头的剪切力造成肱骨头的骨折伴脱位。 由于右手 施力者，右肩部肌力较左侧强， 因此第 1 次右侧肩关节发生骨折 伴脱位。而第 2 次发作时，正值右肩关节固定中，癫痫发作时向 左侧倾倒，左肘部着地，左肱骨头受到向上传导的力，再加上肩 关节肌肉收缩的不平衡， 内旋内收肌群肌力强于外旋外展肌群肌 力，在跌倒的瞬间发生左侧肩关节后脱位伴肱骨头骨折。 2.2 临床表现 临床症状不如肩关节前脱位那样剧烈， 因关节周围软组织肿 胀不易诊断，常延误诊断。最明显的临床表现为肩峰处异常突起， 而肩前侧平坦， 肩峰后下方隆起并可触及脱位的肱骨头形态。 肥 胖者或肩部肿胀明显时，需与健侧对比，仍有明确表现。上臂呈 内收内旋位， 外展活动明显受限， 且常用健侧手握住患肢牵向胸 前，使患肩向健侧倾斜。此与前脱位相反，为该创伤较特有的体 位。 2.3 影像学特征 [6-8] ①肩关节前后位 X 线片见肱骨头极度内旋，肩峰下型者肱 骨头与肩盂后唇重叠影明显减少； 肱骨颈不显示， 大结节与肱骨 头重叠， 小结节显示在内侧， 肱骨头与大小结节轮廓呈“葫芦” 状影。②在穿胸位肩关节侧位 X线片上，可见肱骨头移向肩盂 后方；Moloney线有中断且顶端变尖。③肩胛骨正位 X线片，可 见肱骨头与肩盂必有重叠影。 2.4 体会 肩关节后脱位诊断极易漏诊， 占各关节脱位的第一位。 分析 原因：本病罕见，一些医师往往缺乏体检和诊断的经验，易于忽 略；肩关节后脱位大多数为肩峰下脱位， 受伤后肩部畸形不明显， 有时患肢可靠于胸壁；只拍肩关节正位 X线片时，X线片无典