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2021/3/27 * 含镁的磷结合剂 早期,由于钙盐的降磷作用明显优于镁盐,且患者对氢氧化镁的耐受性差等原因,故镁盐的使用并不多见。 近些年来,由于钙盐的大量使用可能对CKD患者骨骼及心血管产生不利影响(如低运转骨病及心血管钙化),作为钙盐的替代品,镁盐又重新被人们所关注。已有研究显示,合用碳酸镁和碳酸钙或醋酸钙既可有效降低血磷,又可减少钙盐的使用量,减轻钙盐可能产生的不利影响。 但镁可沉积于骨骼,影响骨的矿化可导致骨软化。镁可抑制P T H ,长期使用可降低P T H ,有引起低运转骨病的可能。 2021/3/27 * 盐酸 Sevelamer(Renagel),化学名:2-丙烯-1胺,环氧乙烷氯甲烷基聚合物。 Sevelamer（司维拉姆）是唯一口服后不被吸收的不含钙不含铝的磷结合剂,几乎100%以粪便排泄,是一种非吸收性的阳离子聚合物,通过离子交换和氢化结合磷酸根离子,在消化道中结合食物中的磷 　用法:每日3次,餐中服用,每次2-4片 临床研究已证明:有效降低血磷,高钙血症发生低 Am J Kidney Dis 1999, 33:694-701 不含钙镁铝的磷结合剂 2021/3/27 * 不含钙镁铝的磷结合剂 Lanthanum Carbonate (FosrenolTM)碳酸镧:是一种新型、安全、高效、不含钙的磷结合剂。 多中心前瞻对照研究已证明: 有效控制血磷 高钙血症发生率低于碳酸钙（6% vs 49%） Kidney Int 2003,(Suppl)85:73-78 2021/3/27 * 不含钙镁铝的磷结合剂应用指征 透析病人初始或应用含钙的磷结合剂时校正的血钙水平10.2mg/dl（2.54mmol/L）,应该使用不含钙镁铝的磷结合剂。 合并严重血管钙化或其他软组织钙化的病人最好使用不含钙镁铝的磷结合剂 透析病人如果使用某种磷结合剂不能将血磷控制在5.5mg/dl,可同时使用上述两种磷结合剂 2021/3/27 * 透析除磷 血液透析每次可除去800mg磷 腹膜透析每天可除去300mg磷 血液透析患者通过增加透析频率可以增加磷的清除。 夜间长时透析可以改善磷的清除。 2021/3/27 * 维持血钙在正常水平的低限 低血钙 血钙 2.1mmol/L且PTH高于靶目标 有低钙临床表现者,（如肌痉挛,指/趾麻木）, 口服碳酸钙或活性维生素D治疗。 高钙血症 减少或停用钙剂或活性维生素D 使用低钙透析液。 2021/3/27 * 血钙水平的目标值 —————————————————————— 分期 目标值 —————————————————————— 3和4 正常水平 5 正常水平 （8.4-9.5mg/ml,2.1-2.37mmol/L) ___________________________________________ 2021/3/27 * 控制PTH水平 控制血磷、调整血钙基础上应用活性维生素D; 1.活性维生素D可在mRNA水平抑制PTH分泌; 2.通过增加甲状旁腺细胞内钙离子浓度抑制甲状旁腺细胞的增生; 3.促进肠道钙吸收增加血清钙水平,间接抑制甲状旁腺分泌PTH. 最好夜间睡眠前,肠道钙负荷最低时服药,高钙血症发生率低而同样能达到抑制甲状旁腺分泌PTH的作用。 2021/3/27 * iPTH水平的目标值 CKD分期　　　　 iPTH目标值　　　检测频度 　　　　　　　　　(pg/ml) ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ３(GFR30-59)　　 35-70 每年 4 (GFR15-29) 70-110 　　每３个月 5 (15或透析） 　 150-300 　每3个月 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 正常值:10-65 pg/ml 2021/3/27 * 血浆PTH超过相应目标值（CKD3期70pg/ml,CKD4期110pg/ml,CKD5期或透析患者 300pg/ml）时,需给予活性维生素D制剂治疗。 小剂量持续疗法: 主要适用于轻度患者或中重度患者维持治疗阶段。 用法:骨化三醇 0.25ug 口服 1次/日。 2021/3/27 * 大剂量间歇疗法适用于中