理论课7.晚期肿瘤患者癌痛管理和恶病质的诊治.ppt

值得关心的问题：营养支持治疗是否促进肿瘤生长 * 值得关心的问题：营养支持治疗是否促进肿瘤生长 * 对乙酰氨基酚可以导致肝脏损害，不适于长期应用于癌痛患者 对乙酰氨基酚每日最大剂量为＜2 g 弱化第二阶梯治疗 具体细节：药物不良反应，全面分析潜在影响镇痛效果的所有因素，社会，心理，宗教，经济 * * 镇痛效果与镇痛药物副作用之间的最佳平衡 * 奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选。 2.首次使用奥施康定10mg，也符合国际规定的剂量；因为奥施康定10mg的即释部分的剂量相当于即释吗啡5.7-7.6mg，属于5-15mg的剂量范围内。 3.直接使用奥施康定滴定，减少了使用阿片类药物的次数，方便于广大临床医生。 * 见幻灯片内容。 兴奋肌间神经丛的5-HT4受体，刺激乙酰胆碱释放，增强胃及十二指肠运动， 本文来自:求医网 /HTML/189819.html 兴奋肌间神经丛的5-HT4受体，刺激乙酰胆碱释放，增强胃及十二指肠运动， 本文来自:求医网 /HTML/189819.html 忍痛既影响情绪又影响免疫 * 癌痛的治疗现状 癌症病人未能接受恰当止痛治疗的主要原因 疼痛评估不完善 患者对吗啡成瘾性和不良副反应的过分担忧 医师不愿意进行吗啡止痛治疗 用药不规范，用量不足 医护人员缺乏疼痛和相关问题的处理经验 疼痛评估的原则 相信患者的主诉 询集全面、详细的疼痛病史 病人的陈述，医务人员启发、引导以及家属的帮助 注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素 仔细的体格检查 评估患者疼痛的程度，并定期、全面、动态评估疼痛程度 强阿片类药物滴定，评估时间 静脉----15分钟；皮下----30分钟； 口服----60分钟 疼痛评估 我觉得很难把疼痛说出来。形容疼痛是件很困难的事情。 癌痛评估的内容 疼痛部位及范围 疼痛性质 疼痛程度 疼痛发作的相关因素 疼痛对生活质量的影响 疼痛治疗史 癌症三阶梯止痛指导原则2002 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 疼痛影响睡眠 无法入睡 剧痛 数字分级法（NRS） 轻度 中度 重度 面部表情疼痛评分量表 适用于表达困难的患者，如儿童、老年人， 以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者 主诉疼痛程度分级法（VRS） 轻度 疼痛 有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰 中度 疼痛 疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰(此时需开始使用强阿片类药物来控制疼痛，如美施康定、奥施康定等） 重度 疼痛 疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位 WHO三阶梯镇痛原则 基本原则： 1、按阶梯给药 2、口服给药 3、按时给药 4、个体化给药 5、注意具体细节 对乙酰氨基酚 +非甾体消炎药 ±辅助药物 弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 NO Pain 轻度 疼痛 中度 重度 镇痛药物滴定“四重奏” 再评估 癌痛 评估 初始 剂量 适应症 24小时内需要 解救药物3次 尽可能在24小时内控制疼痛 24小时爆发性疼痛频率3次 患者疼痛评分 3分 目标 止痛药物滴定的目标：3-3-3原则 止痛药物剂量滴定的方法 NCCN指南的口服即释吗啡的剂量滴定 目前国内广泛使用的“奥施康定为背景剂量滴定法” 镇痛药物滴定步骤 确定初始剂量前应明确有无阿片耐受 阿片类药物耐受（Opioid tolerance） 已按时服用阿片类药物至少一周以上，且每日总量至少为：口服吗啡60mg、羟考酮30mg、氢吗啡酮8mg、羟吗啡酮25mg或其他等效药物；用芬太尼贴剂止痛时，其剂量至少为25ug/h 阿片类药物未耐受（Opioid na?ve ） 不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则定义为阿片类药物未耐受 疼痛评分≧4 （见疼痛强度评分PAIN-A）或 出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标） 阿片类药物未耐受 阿片类药物耐受 给药60分钟后 再评估镇痛疗效 和不良反应 计算前24小时 所需阿片类药物总量， 转化为等效的奥施康定 口服奥施康定10mg （镇痛作用60分钟达峰） 镇痛药物滴定的方法（第一步） 给药60分钟后 再评估镇痛疗效 和不良反应 疼痛评分 未变或增加 疼痛评分 评分4～6 疼痛评分 降至1～3 增加50%-100%的速释吗啡 重复相同剂量的 速释吗啡 12小时后 重复相同剂量的奥施康定 如果2～3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗 疼痛评分 控制至1～3 镇痛药物剂量滴定的方法（第二步） 阿片类相关不