生鲜乳收购证申请表doc资料.docx

编号: 生鲜乳收购许可证申请书 收购站名称： 收购站负责人： 联系电话： 传 真： 收购站地址： 邮 编： 申证类型： □首次 开办单位名称： □变更 □换证 （公章） 开办单位法定代表人： 收购生鲜乳种类：□牛乳 □水牛乳 □羊乳 申请日期： 年 月 日 填写说明 一、 本申请书格式统一规定。封面编号由县级畜牧兽医主管 部门统一编写，由年号和顺疗；号组成，如（200X） XX号。 二、 收购站名称的命名办法。收购站名称由具备开办条件的 乳制品生产企业、奶畜养殖场或奶农专业生产合作社名称+所在地 名称+收奶站三部分组成。其中所在地名称为可选项。若乳制品企 业、奶畜养殖场或奶农专业生产合作社名称中所在地已有明确表 述的可不加，反之，则必须加上，以明确所在地的区域位置。 三、 本申请书由收购站开办者填写，需用A4纸双面打印， 字迹清楚，内容真实准确。 四、 需上报的附件材料： 1?生鲜乳收购站平面图和周围环境示意图； ?开办者的营业执照复印件和法定代表人身份证明复印件； ?收购站负责人身份证明复印件； ?从业人员的培训证明和有效的健康证明复印件； ?与被收购养殖场的合作协议或收购合同复印件； ?卫生管理和质量安全保障制度； ■ 7?变更开办单位名称、法人代表以及收购站名称、负责人、 地址名称或收购地域范围的，申请书上需写明变更事项及原因， 并提交原《生鲜乳收购许可证》和相应证明材料。 五、 申报单位将申请书、附件材料或相应证明材料装订成册, 一式二份，上报县级畜牧兽医部门一份，自留存档一份（也可由 县级畜牧兽医部门自行规定）。 六、 此表适用于首次申请、变更和换发《生鲜乳收购许可证》。 基本情况 收购站名称 收购站员匚人数 （个） 收购规模 收购地域范围* 养殖场（户）名称 地 址 产奶动物头数 挤奶方式 ? 开办单位和收购站情况简介（内容详实充分，文字简明扼要，500字以 上，应包括开办单位和收奶站概况、收购能力、挤奶和贮存设施、管理 制度和质量保证体系等情况） ￥ *注：1、详细填写养殖场（户）的名称；地址填写到镇、村、组或街道、 社区的路名及号；产奶动物头数按中报时的实际头数填写；挤奶方式填写 移动式、管道式、鱼骨式（并列式）、转盘式等机械挤奶方式中的一种。 2、不够填写的另附页。 工作人员情况 序号 姓名 工作岗位 职务/职称 学历 所学专业 获证书（健康证明） 时间、种类及编号 发证机关 注：填写奶站从事生产与管理的工作人员，包括挤奶操作工。 挤奶、冷却、冷藏、保鲜设施和低温运输设备清单 序号 设备名 称 规格 型号 主要技术 性能指标 数量 生产厂家 出厂 日期 使用 日期 计量、检测仪器设备清单 序 号 仪器设备名 称 规格型 号 数 量 主要技术性能指标 生产厂家 出 厂 日 期 使 用 日 期