血液科住院医工作.docVIP

血液科病房住院医师工作要点 一、收新病人： 如为初治患者，即使在入院前已确诊为某种疾病，尤其是肿瘤性疾病，主诉中也不要出现“确诊××病”，或“发现贫血”，“发现检查异常”等，应描述患者的症状；如为反复入院患者，尤其是常规化疗者，可以写“确诊××病”。 病史中对首次入院情况要进行详细描述，以后的反复化疗可以简单交代，最后注明此次入院前的情况及入院目的，在入院记录后可列表反映化疗时间，方案名称，药物剂量和缓解情况。对非肿瘤患者按常规书写。 体格检查中要尤其注意有无发热、贫血、皮肤粘膜出血体征，有无淋巴结（不要遗漏滑车上淋巴结）、肝脾肿大，胸骨压痛，黄疸，一些白血病浸润体征如齿龈增生、关节肿痛、神经系统异常、睾丸肿痛等。 如有白细胞或血小板异常的患者（如急性白血病、ITP）或入院时即有出血倾向、生命体征不平稳者，需要在入院当日急查血常规、肝肾功、血型、Rh因子和其他必要检查并根据结果进行及时处理。 拟诊讨论部分，对于诊断不明患者，如贫血待查、血小板下降待查、肝脾肿大待查、三系降低待查可以充分展开讨论，但多数患者诊断明确，应重点讨论疾病本身特点、治疗进展和此次入院前的病情变化。 对于初治的血液系统肿瘤患者，应向患者本人或家属交代病情严重，治疗费用昂贵，化疗风险高，需要输注血制品，反复行骨穿（包括胸骨）、腰穿等操作，应签署化疗同意书、穿刺检查同意书、输血同意书。对于反复住院患者也应强调病情严重，签署同意书。 二、化疗注意事项 化疗属于特殊治疗，一定要准确记录主治医师医嘱，录入医嘱后请高年住院医师或主治医师核对后确认。 化疗期间：静脉化疗药给药前给予止吐药，每日给予碱化、水化、降尿酸治疗，保证尿量大于2000ml/日，警惕溶瘤综合征（高钾、高磷、高尿酸、低钙）。 常用化疗药物的给药方式（口服药略）： 静脉输注：环磷酰胺（CTX），大剂量Ara-C，三尖衫酯碱（HRT），依托泊苷（VP-16），氟达拉滨，铂类，大剂量MTX，亚砷酸（避光） 静脉推注：柔红霉素（DNR），长春新碱（VCR），阿霉素，米托蒽醌 持续静脉输注或泵入：VCR和阿霉素（在骨髓瘤的VAD方案中） 皮下注射：Ara-C 鞘内注射：Ara-C和MTX 向患者或家属交代化疗不良反应如消化道反应、骨髓抑制、肝肾毒性、粘膜溃疡（如MTX）、外周渗漏后皮肤坏死（VCR）、心脏毒性（蒽环类药物用药前需要有ECG和UCG结果）、出血性膀胱炎（CTX）等。 患者在化疗期间应尽量减少探视，饮食洁净，避免受凉。每日三餐后以1:2000洗必泰漱口，早晚用1:2000洗必泰泡手足，每晚以1:5000高锰酸钾坐浴15-20分钟。住院医师每日查房应注意询问有无发热、出血，查体注意有无咽部充血白斑、肺部罗音、腹部压痛、皮肤破损或疥肿、肛周红肿压痛等。 每周两次监测血常规、外周血DC、肝肾功、电介质变化，如WBC、PLT低于正常需要隔日或每日查血常规。必要时应用G-CSF/GM-CSF、输红细胞、输血小板。 三、每日工作要点： 应自行记录每日为患者开出的检查，知晓已回报和未回报的项目。 骨髓除涂片外，还可查过氧化物酶（POX）、铁染色、酯酶双染、PAS、酸性磷酸酶 铁蛋白单开，铁三项包括：血清铁、总铁结合力和转铁蛋白饱和度； 血清叶酸，VitB12，还可查红细胞内叶酸； 目前的溶血全套包括Coombs、Ham’s和糖水实验，需用1个普通管和1个血常规管，不能查酶缺乏引起的贫血，不能查血尿游离血红蛋白； 血红蛋白电泳可以在大检验科查，最好提前打电话； 渗透脆性需用血常规管，同时抽无血缘关系的对照管； 骨髓或外周血免疫分型用肝素抗凝管2ml，不需无菌； 骨髓融合基因抽取3-4ml肝素抗凝骨髓，不需无菌； 骨髓染色体或FISH需提前到血液科遗传室取标本管，留取标本须无菌（周五一般不做）； 查DIC全套、PT+A、各种凝血因子活性、易栓全套均为PT+A管； 脑脊液找幼稚细胞送血液科分子生物学室，最好上午送。 操作注意事项： 骨穿：髂后上棘定位很关键，应为骨面最高点。如患者脂肪较多，可以采用背部髂脊连线向下三指，后正中线向外三指的交叉点来定位。麻醉针一定要麻醉至骨膜，骨穿针穿刺部位一定要与麻醉部位一致。抽吸只需用5ml注射器即可，力量不宜大，见髓停抽。涂片时左手拇指和食指捏住玻片短边，右手拇指和食指捏住推片一头（位置要低），以15-30度角均匀推出即可。 腰穿+鞘注：腰穿具体操作步骤略。留取CSF标本后，配好MTX或Ara-C+地塞米松，先回抽CSF，通畅后给予鞘内按摩式注射，即反复抽吸CSF稀释化疗药物，缓慢推注，避免局部造成粘连，一般在5min以上。 输血注意事项： 首次进行任何成分输血必须抽取配血并检查血型、Rh因子、感染七项和梅毒血清学，如已进行，再次输RBC或全血时仍应抽取配血，如输注PLT或FFP则不