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中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南 吴媞 2013-12-21 中华医学会血液学分会,中国医师协会血液科医师分会.中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南[J].中华血液学杂志, 2012,33(8):693- 696. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2012.08.032. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the infectious diseases society of america. 定义 中性粒细胞缺乏：外周血中性粒细胞绝对计数ANC＜0.5×109/L，或预计48d后ANC＜0.5×109/L 严重中性粒细胞缺乏：ANC＜0.1×109/L 发热：单次口腔温度测定≥38.3℃，或≥38.0℃持续超过1h。（腋温：37.3℃） 常见感染部位与病原体 常见感染部位：上呼吸道、肺部、消化道、皮肤软组织、血流 常见细菌病原体分布 革兰阴性菌：大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 革兰阳性菌：凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌（MRSA） 肠球菌（VRE） 链球菌属 危险分层 高危患者：符合以下任一项 严重中性粒细胞缺乏或预计中性粒细胞缺乏持续＞7d 有以下任一种临床合并症：血流动力学不稳定；口腔或胃肠道黏膜炎，吞咽困难；胃肠道症状；新发的神经系统改变或精神症状；血管内导管感染；新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病 肝功能不全（定义为转氨酶水平＞5倍正常上限）或肾功能不全（定义为肌酐清除率＜30ml/min） 低危患者： 中性粒细胞缺乏预计在7d内消失 无活动性合并症 肝肾功正常或损害较轻并且稳定 门诊、体格检查、实验室检查 详细的病史询问和体格检查 微生物学检查：血培养（CVC+外周，不同部位静脉的两套血标本） 经验性抗菌药物治疗后仍持续发热，间隔2d进行重复培养 腹泻：便培养（艰难梭菌） 尿路感染：中段尿培养 咯痰：痰涂片+细菌培养 实验室检查：CBC、血肌酐尿素氮、电解质、转氨酶、总胆红素。至少每3d进行复查。 影像学检查： 呼吸道症状体征：胸部CT检查 有临床指征时，其他部位CT（头、鼻窦、腹部、盆腔） 初始经验性抗菌药物治疗 抗菌药物的调整 抗菌药物治疗的疗程 适当的抗菌药物应持续用于整个粒缺期间 疗程取决于特定的微生物和感染部位 深部组织感染、心内膜炎、化脓性血栓性静脉炎或接受适当抗菌药物治疗拔除导管后仍有持续性血流感染＞72小时的患者，疗程需要＞4周或至病灶愈合、症状消失 抗菌药物治疗的疗程 金葡、铜绿或分枝杆菌引起的导管相关血流感染，拔除导管同时应全身应用抗菌药物治疗至少14d，合并迁徙性病灶者还要适当延长 耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌或肠球菌引起的血流感染，体温正常后持续抗菌药物治疗5-7d 无法解释的发热患者，建议初始治疗持续至血细胞有明显的恢复迹象，一般在ANC≥0.5×109/L时停药 抗菌药物预防给药的时机 预计出现严重粒缺或持续时间较长的高危患者，考虑氟喹诺酮类药物预防性用药（左氧氟沙星-口腔黏膜炎；环丙沙星） 从中性粒细胞缺乏开始应用至ANC＞0.5×109/L或出现明显的血细胞恢复的证据 不推荐在氟喹诺酮预防性用药的同时合并使用抗格兰阳性菌药物 对于中性粒细胞缺乏≤7d的低危患者，不推荐预防性应用抗菌药物 谢谢 * * 避免测定直肠温度；酌情判定特别是老年患者应警惕感染时可能无发热或低体温表现 * * 参照IDSA发热伴中性粒细胞缺乏患者治疗指南（2010版） 临床并发症：包括但并不限于 不符合低危标准患者在临床上均应按照高危患者指南进行治疗 * * 初始经验性抗菌药物治疗旨在降低细菌感染所致的严重并发症和病死率，其原则是覆盖可迅速引起严重并发症或威胁其生命的最常见和毒力较强的病原菌，直至获得准确的病原学培养结果。因此，有效的经验性抗菌药物治疗需要选择具有杀菌活性、抗假单胞菌活性和良好安全性的药物。 不推荐万古霉素（或其他抗需氧革兰阳性球菌活性药物）作为发热伴中性粒细胞缺乏患者的标准初始抗菌药物治疗的一部分 * * * * * * * 避免测定直肠温度；酌情判定特别是老年患者应警惕感染时可能无发热或低体温表现 * * 参照IDSA发热伴中性粒细胞缺乏患者治疗指南（2010版） 临床并发症：包括但并不限于 不符合低危标准患者在临床上均应按照高危患者指南进行治疗 * * 初始经验性抗菌药物治疗旨在