1月20日mini report粒缺伴发热的抗生素选择.pptVIP

粒缺伴发热的抗生素选择——2012版中国指南解读 吕遐 2015.1.20 流行病学 常见感染部位 上呼吸道 肺 消化道（黏膜屏障受损） 皮肤软组织 血流！ 常见病原体 G（+）：凝固酶阴性葡萄球菌 G（-）：大肠、肺克、非发酵菌（铜绿、不动） 艰难梭菌、厌氧菌、分支杆菌 真菌！！！（曲霉、念珠菌） 定义 粒缺：外周血中性粒细胞绝对值ANC 0.5*10^9/L：（48h内） 0.1 *10^9/L：严重粒缺 发热：口腔温度 38.3℃：单次 38.0℃：持续1h Tips： 老年人体温升高可能不典型 不能测肛温！ 危险分层 高危→住院、静脉 严重粒缺 or 粒缺7d 有临床合并症 肝肾损（ALT5倍正常值上限；GFR30） 低危→可门诊（观察4-24h）、可口服 7d 无活动性合并症 肝肾功能正常或损害较轻 实验室检查 CBC、肝肾功、电解质：至少每3d 微生物学： 血培养（至少同时2套）： CVC管腔内+外周静脉 两处不同的外周静脉 痰涂片、培养 便培养、毒素检测 中段尿培养 CSF培养 皮肤穿刺活检 之前必须问诊查体！ Tips 治疗无效→每2h重复一次培养 初始经验性治疗 原则：尽量覆盖可能迅速引起严重并发症或导置死亡的最常见、毒力较强的病原菌，直到获得准确的培养结果 选择要求：杀菌+抗假单胞+安全 低危： 联合口服：环丙沙星+阿莫西林-克拉维酸钾 单用左氧氟沙星 初始经验性治疗——高危 特治星 舒普深 泰能、美平 马斯平/头孢吡肟 复达欣/头孢他啶 BP↓ 导管 肺、皮肤软组织 预防用药→黏膜 耐药菌定植 血培养G（+） 一般覆盖：铜绿和其他G（-） 加用万古指征 （万古、替考拉宁、利奈唑胺） 特治星 舒普深 泰能、美平 马斯平/头孢吡肟 复达欣/头孢他啶 草绿色链球菌→口腔黏膜 为何不常规用万古？ 抗菌药物调整 2-4d后再评价 培养（+）→按培养调整 有效：至少用7-14d或用到不粒缺 无效：重新全面评估 4-7d后仍发热/预计粒缺10d→加用抗真菌 BP不稳定→改为碳氢酶烯类，或加用氨基糖甙类、万古、环丙沙星、氨曲南 考虑耐药性可能 培养（-）→ 热退：不调整用到不粒缺 持续发热：高危→再评估感染部位； 低危→住院 抗生素使用疗程 一般：直到不粒缺 特殊： 4w：深部感染、IE、拔除导管后仍有血流感染3d 2w(14d)：导管相关（金葡、铜绿、分枝杆菌） MRSA血流感染 体温正常后5-7d：MRCNS血流感染 预防给药 指征： 预计是高危患者 粒缺伴发热治疗后，仍粒缺 用药选择：氟喹诺酮类 左氧氟沙星：口腔黏膜→草绿链球菌 环丙沙星 给药时间：无定论！用到不粒缺或可能不粒缺 若预防后再次出现发热→要用β内酰胺类 附： 降阶梯治疗原则 PCP治疗 利奈唑胺（斯沃）→可用于万古耐药的VRE * 利奈唑胺（斯沃）→可用于万古耐药的VRE *