医疗机构法定代表人情况登记表.docxVIP

医疗机构法定代表人（主要负责人）情况登记表 姓名 性 年 别 龄 身份证号码 籍贯 （相片） 户口所在地 学 历 专业 毕业时间 年 月 毕业学校 职业 工作单位 是否取得《医 是□ 否□ 医师级别 执业医师□ 执业助理医师□ 师资格证书》 取得执业（助理）《医师资格证书》时间 年 月 首次注册取得《医师执业证书》时间 年 月 现任职称 获得该职称 年 月 时间 是否取得《乡村 是□ 否□ 取得乡医证 年 月 医生执业证书》 书时间 医疗卫生工作从业经历 起止年月 工作单位 从事专业 职务 / 职称 证明人 既往是否 申 医 机构 所申 医 机构 名称  是□ 否□ 申 共 所 医 机构数 地址 法定代表人 主要 人 个人声明： 1、本人所填 内容正确无 ，所提交 件及其复印件和照片真 无假。如有虚假，由此 造成的一切后果由本人承担。 2、本人不属于 生部 定的“不得申 置医 机构”的六种情形。 （ 生部《医 机构机构管理条例 施 》第十二条 定：有下列情形之一的，不得申 置医 机构： （一）不能独立承担民事 任的 位； （二）正在服刑或者不具有完全民事行 能力的个人： （三）医 机构在 、因病退 或者停薪留 的医 人 ； （四） 生二 以上医 事故未 五年的医 人 ； （五）因 反有关法律、法 和 章，已被吊 的医 人 ： （六）被吊 《医 机构 可