缺血半暗带与细胞存活复习课程.pdfVIP

第一章 缺血半暗带与细胞存活 介绍 局灶性脑缺血缘于栓子栓塞或原位血栓形成而导致的血管阻塞。 动脉的阻塞使得其供给区域 失去血流营养， 除非侧支另外能供应充足的血流。 静脉的阻塞阻断了血液回流， 使得其所支 配的回流区的血液流入受阻或停滞。 血流阻断如果严重且持久的话， 就会导致组织缺氧及低 糖状态，进而引起脑梗死。氧和葡萄糖的剥夺会通过一系列代谢变化，产生乳酸，损坏 Na+/Ca++泵，并使得过量谷氨酸盐释放入突触间隙，产生大量活性氧子代产物（自由基）， 并且造成快速失控的钙内流。 细胞内钙的升高会触发多种程序， 最终导致胞膜和核酸的瓦解。 此外， 自由基的释放， 血脑屏障的破坏以及深远多相的炎性反应全都会促进细胞进一步的损 伤。 几个世纪以来 ,人们一直认为大脑耐受缺血过不了几分钟，脑细胞就会死亡。在八十年代 ,一 系列研究证明在局灶性缺血后迅速造成不可逆性损伤的只是脑组织的一部分。 周围区域可能 仍然能存活几个小时 ,这一现象即所谓的 缺血半暗带“ ”[1- 6] 。在大约一个小时内恢复该区域 血流可以挽救这些“可存活”细胞 ,并能减少神经功能损害的程度。重建血流就得需要溶解 或者机械性去除栓子。 半暗带概念的阐明， 特别是认识了有些脑组织区域能够耐受持续性缺 血状态而不死亡的观点，进而使人们想到使用溶栓技术作为一种可行的脑卒中治疗方法。 想到使用溶栓的临床医生实际上承认了缺血半暗带的存在， 尽管其无法被快速地、 可复制性 地测量或记录。 溶栓试验的成功更顺理成章地支持了一部分缺血脑组织仍可在症状出现后数 小时内得到挽救的观点。尽管人们在日常临床实践中 , 自以为是地引用着缺血半暗带概念， 但是能表明可挽救的脑细胞就存在于半暗带内的直接证据仍然寥寥无几。 了解缺血半暗带概 念的由来是运用脑部溶栓技术的认知基础。 缺血半暗带以及神经血管单位的保护 缺血半暗带 血管闭塞后 , 闭塞动脉或静脉负责区内的脑血流 (CBF) 、脑灌注 ,脑新陈代谢水平全都下降。 经典的半暗带模型是包括区域脑血流 (rCBF) 在两大关键值 [1,4] 之间的脑部区域。第一个 ,也 就是上界值与神经元麻痹相关联：当大脑区域所接收的 rCBF 小于 18 - 20 毫升 / 100 克/ 分 钟时，脑功能停止运作。其次 ,下界值与脑细胞死亡相关联：当大脑区域所接收的 rCBF 小 于 8 - 10 ml / 100 毫克 /分钟时，将无法存活，该区域可能会演变成梗塞的核心区。半暗带 内的神经元代谢缓慢 ,称其为 闲置中“ ”，表明它们是可以挽救的。在核心区内 ,细胞迅速死亡 (几分钟内 ) ，而在半暗带内可能会存活长达几个小时 [7] 。 在半暗带起初描述后不久 ,人们就认识到细胞不会在半暗带内永久存活 ,一直闲置下去 (8 、9) 。 因此 ,很明显 ,半暗带涉及两个不同的参数 :血流量和时间。 例如在狒狒实验中， 细胞在 20 cc / 100 克/分钟的血流区可以存活几个小时 ,但细胞在 12 cc / 100 克/ 分钟的血流区只存活了 2 小时。 这些数据表明梗塞的 核心区“ ”随着时间的推移 ,不断扩大， 最终覆盖掉半暗带。 于是就 引出了那句临床格言：“时间就是大脑”。换句话说 ,不断有脑组织因其血流量低于存活临 界值而死亡。 半暗带演变成脑梗死的时间进程在不同物