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标题文字内容 Click here to add Title 护理记录书写 体温 口温：36.3-37.2℃ 肛温: 36.5-37.7℃ 腋温: 36.0-37.0℃ 体温 1、入院时记录 2、术毕返回病房时记录 3、体温异常记录： 体温过高：T≥38.5℃时记录，报告医生观察处理后（PO:60min，IM:30min，IV:15min）记录。 体温过低 4.患者因检查或其他特殊情况外出而无法测量体温时，需要在护理记录中注明 5.危重患者每班需记录生命体征至少一次 血压 1、入院时记录。 2、术毕返回病房时记录 3、术毕返回病房后如医嘱未监测血压，护士应q2h*3次监测 心电监护期间至少每2小时记录一次，或遵医嘱监测 血压不稳定，使用血管活性药物的随时记录 心率、呼吸 1、入院时记录 2、术毕返回病房记录 3、术毕返回病房后心电监护期间每2小时记录一次 意识 1、入院时记录 2、术毕返回病房时记录 3、患者出现意识改变如（意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、麻醉未醒）随时记录，报告医生处理后记录并班班观察意识变化。 血氧 1、入院时记录 2、术毕返回病房时记录 3、患者出现气促、头晕、头痛等缺氧症状记录，给予吸氧后30min内观察有无好转并记录 疼痛评估 1、入院时记录 2、术毕返回病房记录，带有镇痛泵的应记录 3、患者出现疼痛随时记录，报告医生，处理后30min记录，镇痛泵记录：按压镇痛泵一次即可 记录内容：疼痛评分、处理等，特别注意：首次记录评估应与入院时记录相符，除评分为0外，其他均应有措施 伤口敷料 1、入院时有切口敷料记录 2、术毕返回病房记录 3、术后每天观察切口敷料是否干燥、渗液、渗血记录，报告医生更换敷料记录，至拆线 CVC 留置后首次记录置入深度、通畅情况、穿刺部位，之后每日记录在观察/维护表格内即可，至拔除 跌倒评估 1、入院时记录（应与首次评估一致） 2、术毕返回病房记录 3、患者随时发生病情变化随时评估 0-24分为零风险，24-45分为低风险，只需MORSE评分及护理记录；≥46分为高风险（需填预报表、措施单、告知书），高风险预报表应在1个工作日内报告护长及科护长，上报护理部。 压疮评估 1、入院时记录（应与首次评估一致） 2、术毕返回病房时记录 3、病情变化随时评估、记录 4、告病危患者每日评估、记录 5、高病重患者可1-3日评估，护理记录每日记录 压疮 交接班（专科）时发生压红，不确定是否压疮时可翻身避免受压30分后观察，30分后如可消退为压红，如不消退确定为压疮，由交班者（转出科室）负责记录、24小时内上报不良事件。 院内发生压疮： 压疮 院外发生压疮：二期及以下科室自行处理，三期及以上上报造口小组处理 我科负责人：王颖（小儿外科护长） ADL评估 1、入院时评估、记录 2、术毕返回病房时评估、记录 3、病情变化随时评估、记录（离床活动、出院前） 记录内容：评估分数、相应的措施及宣教 饮食 1、入院时记录 2、术毕返回病房时记录 3、术后第一天早晨观察记录腹部及肠鸣音情况，后根据医嘱记录 4、医嘱改变饮食种类时记录 体位 1、入院时记录 2、术毕返回病房时记录 3、术后改变体位时（如翻身、半卧位），且需记录至自由体位 基础护理 ADL评估小于100分的均应记录 术晨 标题文字内容 Click here to add Title