经济技术开发区城镇职工基本医疗保险参保人员.docxVIP

个人资料整理，仅供个人学习使用 秦皇岛经济技术开发区城镇职工基本医疗保险参保人员 异地居住及工作审批表 单位全称 (公章 ): 单位医疗保险编号 :矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。 姓 名 性别 民族 出生年月 年龄 身份证号 社保卡号 人员类别 职工（灵活） □ 联系电话 联系人 （勾选） 城镇居民□ 户籍地地址 省(自治区、直辖市 )地（市）区（镇或乡） 异地居住地址 省(自治区、直辖市 )地（市）区（镇或乡） 异地 盖章 : 异地 盖章 : 异地 盖章 : 定点 年 月 日 定点 年 月 日 定点 年 月 日 医疗 医疗 医疗 机构 机构 机构 （ 1） （ 2） （ 3） 秦皇 异地 岛开 医疗 发区 审批有效期限： 保险 盖章： 医疗 自 年 月 日起至 年 月 日止 经办 年 月 日 保险 盖章： 机构 经办 年 月 日 机构 备注：本表一式二份，开发区医保中心和个人各执一份 附件： 填报说明 1 / 2 个人资料整理，仅供个人学习使用 适用人群：本表适用于市本级退休参保职工、长期驻外地工作参保职工及享受医保退休人员待遇的灵活就业参保人员。 办理步骤： 1、填写参保人员个人信息，其中单位医疗保险编号和个人医疗保险编号可到单位劳资科查询，并由单位盖章。 2、在异地选择三家定点医疗机构，并到所选医院的医保科盖章。 3、异地医疗机构盖章，证明所选医院为当地医保统筹定点医院。 4、由开发区医保中心盖章后生效。  聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測。 残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骒。 注意事项： 1、此表一式两份（参保人员和医保中心各一份） 。2、需提供异地居住证明。 3、只能到选定的医疗机构就医。 4、有效期限内社保卡不能在本地划 卡使用。 5、在所选定的异地定点医疗机构产生的就医费用由本人现金垫付，回本地按规定报销。报销时需提供发票、明细清单、诊断证明书、住院病例、社 保卡、患者本人农行卡及本表原件、复印件。 酽锕极額閉镇桧猪訣锥顧荭。 2 / 2