【】药品器械监督文书空表.docx

精品文档 精品文档 PAGE 精品文档 附表1 中华人民共和国药品监督行政执法文书 案件移送审批表 （ ） 案移审[ ] 号 案 由： 案件来源： 当事人： 地 址： 受移送机关： 主要案情及移送理由：  法定代表人（负责人）： 联系方式： 经办人： 年 月 日 审批意见： 主管领导： 年 月 日 附表2 中华人民共和国药品监督行政执法文书 案 件 移 送 书 （ ） 案移送[ ] 号 ____________________________： 狽辉庫鐒飢达宽阃钕场宾淵壩银极。 _____________________________一案，经初步调查， ，根据 《中华人民共和国行政处罚法》的规定，现移送你单位处理。案件处理结果请函告我局。 附件：案情简介及有关材料 件。 （公 章） 年 月 日綸撾裝彌締蠆墙辍僨泺渌沩緞远銅。 注：本文书一式三联。第一联存档，第二联交被移送单位，第三联备查。 附表3 中华人民共和国药品监督行政执法文书 举 报 登 记 表 （ ） 举登[ ] 号 举报人： 联系方式： 举报形式： 时 间： 举报内容： 记录人： 年 月 日 处理意见： 负责人：鋃辋数纜薌風唛椟础内錐浓禅氢赘。 年 月 日 附表4 中华人民共和国药品监督行政执法文书 立 案 申 请 表 （ 湘）食 药 立申[2004]72 号 案由： 涉 嫌 生 产 销 售（劣 药）六 一 散 当事人： 长双鹤医药 有 限责任 司法定代表人（负责人）： 地址： 长沙 市望 联系方式：0731—8111970 案件来源： 省 药品检验所抽验 案情摘要： 该公司于 2003年814日从武汉九鼎药业有限公司购入硫糖铝片 4800瓶（20件），标 示生产单位：上海（六安）华源制药股份有限公司，批号： 030503 ，规格：0.25g﹡100S/； 经省药品检验所抽验，性状不符合规定，至案发时止，已销售 4038 瓶（库存762瓶），销售 价：1.5元/瓶，销售收入： 6057元（货值： 7085.7）。 经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了款、第三款第（六）项  《药品管理法》第 四十九条第一 的规定，申请予以立案。 经办人： 李铁祥、董 树峰 2004年6月18日 审批意见：________________________________________，本案自 年 月 日起立案，由 、 、 承办。 主管领导： 年 月 日粪兗齲呓剎鳴剝诃挡綆礱伥誡铂优。 附表5 中华人民共和国药品监督行政执法文书 调 查 笔 录 第 页共 页 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━案由： 调查地点： 被调查人：___________性别：__职务： 被调查人工作单位： __________________________被调查人联系方式： 被调查人地址： 调查人： 、 记录人： 监督检查类别： 调查时间： 年 月 日 时 分至 时 分 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 我们是 的执法人员 执法证件名称、编号是： 我们依法向你调查 有 关问题，请予配合。 调查记录： 踬挡钇订锐瀦須廡鸬氌韬铿筚屨號。 注：被调查人在检查笔录上逐页签字， 在修改处签字或者按指纹， 并在笔录终了处注明对笔录真 实性的意见；调查人应在笔录终了处签字。咛鲔斩霭脏綢龌颠炖汆櫛薮销驢蛺。 被调查人签字： 附表6 中华人民共和国药品监督行政执法文书 现场检查笔录 第 页共 页 被检查单位(人)： 检查现场： 法定代表人（负责人）：____________________________联系方式： 检查人： 记录人： 监督检查类别： 检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分 我们是 的执法人员 、 执法证件名称、编号是： 我们依法就 有关问题，进行 现场检查，请予配合。 现场检查记录： 注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交被检查单位。被检查人在检查笔录上逐页签字，在 修改处签字或者按指纹， 并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见； 检查人应在笔录终了处签字。黷鮑隸癇袜净责挟嚨弯滥闊鲋鑿吳。 被检查人： 附表7 中华人民共和国药品监督行政执法文书 先行登记保存物品审批表 （ ） 登保审[ ] 号 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 案 由：熗缪晝剄紙荨灏妝嘸鳞膾釷县夢銥。 当事人：  法定代表人（负责人）： 地 址： 联系方式： ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━先行登记保存物品种类： 根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，拟对该单位（人）有 关物品予以登记保存。 保存地点： 保存条件： 承办人： _______