2019年深圳劳动人事争议仲裁申请书范本.docx

第 第 PAGE #页 共 3页 深圳劳动人事争议仲裁申请书 申请人：（员工姓名） ，身份证号码： ，住址： 联系电话： 。 被申请人：（企业名称） 公司，法定代表人： ，职务： TOC \o 1-5 \h \z ，注册地址： ，实际经营地址： ，联系电话： 。 一、请求事项（简明扼要，争议金额或其他请求要清楚、明确） ： 1、要求被申请人支付正常工作时间工资（ 年 月 日至 年 月 日日） 元； 2、要求被申请人支付休息日加班工资 （ 年 月 日至 年 月 日） 元； 3、要求被申请人支付 年未休年休假工资 元； 4、要求被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金 元； 5、要求被申请人支付一次性工伤医疗补助金 元。 合计： 元。 二、基本事实： （一）员工入职时间： 年 月 日。 （二）劳动合同签订情况： 1、有无签订书面劳动合同：有 □无 2、最后一份劳动合同的期限： 年 月 日起至 年 月 日止的固定期限劳动合同； □从 年 月 日起的无固定期限劳动合同； □其他 TOC \o 1-5 \h \z （三）员工工作岗位： ； （四）员工工资情况： 1、实际发放的月工资数额： 元。 2、 工资发放形式：□现金发放 银行转账 □部分现金发放、部分银行转账 □其他 3、 员工离职前十二个月的月平均工资（不足十二个月的按实际工作时间平均计算） ： 元。 （五）员工离职情况： 1、是否已离职：已离职 □未离职 2、 离职时间： 年 月 日；最后正常工作日： 年 月 日。 3、 离职原因： 申请人工伤治疗出院后， 于 年 月 日回到被申请人处要求 上班，但被申请人不让申请人进入车间，并于当天违法辞退申请人。 三、请求事项所依据的事实、理由、证据及计算方式（请逐项列明） ： 诉求 1 ： 1、事实及理由： 申请人在 年 月 日至 年 月 日期间每天 按时上班，但被申请人未发放上述期间的工资，根据《劳动合同法》第三十条，被申请人应 予支付。 2、 证据：考勤表、工资银行转账清单、工资条。 TOC \o 1-5 \h \z 3、 计算方式： 。 诉求 2 ： 1、 事实及理由： 被申请人对申请人实行标准工时制， 年 月 日至 年 月 日期间，申请人每周六加班 1 天，每天加班 8 小时，被申请人未依法支付加 班工资。 2、 证据：考勤表 。 3、计算方式： 。 诉求 3 ： 1、事实及理由：申请人 2013 年可享受 5 天年休假，但被申请人未安排申请人休假， 根据《职工带薪年休假条例》的相关规定，被申请人应支付申请人未休年休假工资。 2、证据：考勤表 、工资条等。 3、计算方式： 。 诉求 4 ： 1、事实及理由：被申请人违法解除劳动关系，根据《劳动合同法》第四十七条、 四十八条、八十七条的规定，被申请人应支付申请人违法解除劳动合同的赔偿金。 2、证据：工资银行转账清单、辞退通知书等 3、计算方式： 。 诉求 5 ： 1、事实及理由： 申请人于 年 月 日受工伤，被评定为十级伤残，被申请人 未为申请人购买社会保险，根据《广东省工伤保险条例》第三十四条、第三十五条的规定， 被申请人应支付申请人一次性工伤医疗补助金。 2、证据：工伤认定书、劳动能力鉴定结论、工资条等 3、计算方式： 。 四、需要说明的其他事项（如没有需要说明的事项，请写明无） ：无。 此致 深圳市劳动人事争议仲裁委员会 申请人： 年 月 日 证据目录： 1、考勤表； 2、工资银行转账清单、工资条。